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Factores de riesgo cardiovascular en el paciente de edad avanzada

julio 8th, 2008 Posted in Cardiologia
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Introducción:

El concepto de “factor de riesgo” nace en la mitad del siglo XX a partir de las primeras publicaciones del estudio Framingham. Se define como “aquella característica innata o adquirida del individuo que se asocia con una probabilidad aumentada de fallecer o de padecer una determinada enfermedad o condición”. Sus referentes iniciales corresponden a la patología coronaria, y se dividen en base de la morbimortalidad que determinan en mayores o menores. Los datos de Framingham y los aportados por estudios posteriores dieron lugar a la puesta en marcha de ensayos controlados cuyas principales consecuencias en los EE.UU. fueron la campaña contra el tabaquismo durante los años sesenta, contra la hipertensión arterial (HTA) en los setenta y contra el colesterol a partir de los ochenta. Entre la población anciana este tipo de estudios se han diseñado y aplicado con un retraso medio de 15-20 años según los casos.

Se han identificado decenas de FR cardiovascular con mayor o menor grado de agresividad. Los de mayor peso, también entre las personas de más edad, son el tabaco, las alteraciones lipídicas, la HTA, la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), y, en menor medida, la inactividad física. A su análisis dedicamos esta revisión. Incluimos, también, un pequeño apartado que hace referencia a otros FR con menor impacto.

Alteraciones en el metabolismo lipídico

Las tasas plasmáticas de colesterol total aumentan en el varón durante su vida adulta hasta los 60-65 años, para descender después. En las mujeres el ascenso es a partir de los 50 años y su descenso más tardío, a los 70-75 años. Los triglicéridos tienen una curva paralela. Ello explica que la prevalencia de hipercolesterolemia disminuya en edades avanzadas y de forma más precoz en el varón.

Riesgo coronario

Hoy se acepta que el colesterol total tiene un valor predictor excelente como marcador de riesgo coronario en las edades medias de la vida, que pierde fuerza según se eleva la edad de la población analizada, pero que se mantiene aún como FR coronario incluso en torno a los 80 años. Ello obliga a tomar en consideración este dato cuando se realice una valoración global del sujeto anciano en buen estado general. Algo parecido, aunque más matizado, cabe afirmar referido a los valores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL). El grupo Framingham demostró que el cociente colesterol total/colesterol HDL es el mejor indicador pronóstico para enfermedad coronaria en las personas mayores.

Riesgo vasculocerebral

Hasta hace poco se cuestionaba la idea de que la alteración lipídica fuera un FR para la enfermedad vascular cerebral (Stroke Council Subcommittee on Risk Factors and Stroke, Framingham). El estudio MRFIT y otros más recientes de intervención con estatinas en prevención secundaria parecen apuntar en sentido contrario.

Riesgo a nivel vascular periférico

Aunque menos estudiado existe evidencia suficiente para afirmar que unas tasas bajas de colesterol HDL son FR para esta patología y un marcador clínico importante de la misma, especialmente cuando se presentan asociadas al tabaquismo o a la DM-2.

Estudios de intervención

En 2002 aparecen los primeros grandes estudios que incorporan pacientes de más edad. Entre ellos el británico HPS (Health Prevention Study), el PROSPER y, poco después el ASCOT. Con diferentes estatinas todos ellos están diseñados pensando en el anciano, elevando el tope de edad según los casos hasta los 80-82 años, con períodos de seguimiento importantes, sin establecer grandes diferencias entre prevención primaria y secundaria y valorando el llamado “riesgo global”, es decir la posible coexistencia con otros FR cardiovascular. Los resultados, muy positivos, no muestran grandes diferencias en relación con la edad y sí la conveniencia de recurrir a estos fármacos, sobre todo en aquellos casos en los que, con independencia de sus valores lipídicos, coexistan otros FR. Estudios más recientes como el REVERSAL y el PROVE-IT han mostrado las ventajas de utilizar dosis más elevadas cuando éstas son bien toleradas, aunque este punto tampoco ha sido suficientemente evaluado entre la población de más edad.

El conjunto de todos estos estudios pone de manifiesto que también en el anciano un buen control lipídico tiene un efecto favorable sobre la mortalidad de origen coronario (en torno a un 40%), sobre la mortalidad cerebrovascular (hasta un 30%) y, en general, sobre la incidencia de episodios directamente atribuibles a cardiopatía isquémica (hasta un 35% de disminución).

La hipertensión arterial como factor de riesgo en el anciano

Los cambios cardiovasculares del envejecimiento favorecen la elevación de la tensión arterial (TA) y deben ser tenidos en cuenta en las decisiones terapéuticas.

Las complicaciones cardiovasculares, también en el anciano, guardan relación directa con las cifras tensionales, así como con los años de evolución de la HTA. El riesgo de complicaciones no disminuye con el envejecimiento, está vinculado sobre todo a los valores sistólicos y se potencia cuando se asocian otros FR cardiovascular. Este riesgo lo es, al menos para las siguientes condiciones: CI, IC, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), arritmias y muerte súbita, ictus isquémico y hemorrágico y enfermedad arterial periférica. Además, la HTA sigue favoreciendo el desarrollo de la enfermedad ateromatosa y contribuye a facilitar muchas de sus complicaciones, por ejemplo a nivel renal o del sistema nervioso central.

La elevación de la TA sistólica es un fuerte predictor lineal de aumento de la mortalidad global (p < 0,0007) y cardiovascular (p < 0,0001), mientras que el aumento de la diastólica sólo predice un incremento en la mortalidad de origen cardiovascular (p = 0,0006). Los sujetos con HSA tienen 5 veces mayor probabilidad de fallecer por una enfermedad cardiovascular que los normotensos.

Respecto a la enfermedad coronaria, el estudio Dalby (Suecia) mostró que el riesgo de infarto de miocardio en el varón anciano hipertenso era 3,8 veces más elevado que en el normotenso. Entre los 65 y los 75 años el riesgo de presentar IC es 6,9 veces más elevado para los varones hipertensos que para aquellos que tienen una TA normal. El Chicago Stroke Study mostró que el riesgo de ictus en individuos con HTA sistólica era 2,5 veces más elevado que en aquellos otros que no la tenían.

Estudios de intervención en el anciano

Controlar las cifras tensionales reduce el riesgo cardiovascular en la persona mayor. Así concluye, entre otros informes, el estudio europeo, pionero entre aquellos que se han ocupado expresamente del anciano. Este estudio demostró una asociación entre HTA ­principalmente HSA (>140 mmHg)­ y riesgo cardiovascular, con un riesgo relativo en la población mayor de 65 años más alto que en la de 35 a 64. También da por demostrado el beneficio del tratamiento de ambos tipos de HTA en el anciano. Aún más: puesto que el riesgo es mayor en el anciano, cabe esperar que una reducción equivalente de cifras tensionales produzca mayor beneficio en el primero.

Los ensayos más importantes han sido:

a)       El COPE-Warrender sobre tratamiento de la HTA en Atención Primaria (1986),

b)       El STOP, estudio sueco en pacientes mayores (1991),

c)       El americano sobre HSA (SHEP) (1991),

d)       El del Medical Research Council (MRC) sobre tratamiento de la HTA en adultos mayores (1992); y en años más recientes

e)       El HOT (Hipertensión Optimal Treatment study),

f)         El SYSTEUR (estudio europeo sobre HSA en el anciano,

g)       El STOP-2, h) el ELITE, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II);

h)       El estudio chino STONE, también sobre HSA,

i)         El ALLHAT, que comparaba diversas pautas farmacológicas,

j)         El estudio SCOPE diseñado especialmente para pacientes entre 70-89 años, en el que se observó una reducción del ictus en este grupo etario paralelo al descenso en las cifras tensionales, o

k)       El HYVET en los muy ancianos, cuyos resultados están pendientes de ser publicados

Diabetes mellitus tipo 2

La DM-2 es una enfermedad de prevalencia creciente con la edad. Se estima que la padece el 10% de la población entre 60 y 70 años, y del 17 al 20% por encima de los 80. Desconocen su enfermedad al menos la mitad de ellos. Entre los que la conocen, el porcentaje de tratados es del 50%.

La intolerancia hidrocarbonada, se admiten como factor autónomo de riesgo cardiovascular en las personas de edad avanzada, hecho demostrado en el estudio de Honolulu.

La DM genera complicaciones fundamentalmente por tres mecanismos:

a)       A través de la enfermedad macrovascular acelera el desarrollo de la arteriosclerosis,

b)       Mediante la enfermedad microvascular daña las membranas basales celulares de riñón y retina, y

c)       Afectando al sistema nervioso da lugar a la llamada neuropatía diabética, que determina deficiencias sensitivo-motoras y disfunción en el sistema nervioso autónomo favoreciendo la entrada en IC

Las complicaciones macrovasculares son unas dos veces más frecuentes en varones diabéticos que en no diabéticos; en la mujer esta diferencia es incluso mayor.

Tanto en la obesidad como en la DM-2 existe una elevada prevalencia de HTA, por lo que un factor común a estas tres patologías (obesidad, DM-2 e HTA) pudiera ser la resistencia a la insulina, con mayor o menor grado de hiperinsulinismo. Ello lleva a la asociación de diversas alteraciones clínicas y metabólicas de enorme importancia y da lugar al llamado síndrome metabólico (SM). Su prevalencia aumenta con la edad, principalmente a partir de los 60 años. Se piensa que muy pronto más del 50% de sujetos por encima de los 60 años cumplirán los criterios diagnósticos de este síndrome.

Diabetes mellitus tipo 2 y riesgo de enfermedad coronaria

La aparición de IAM entre los diabéticos es más precoz y tiene una mayor mortalidad que en los no diabéticos, y esta diferencia se mantiene aunque se corrijan otros FR. La DM-2 aumenta la posibilidad de fallo cardíaco tras un IAM y cuando surge esta complicación tiene un peor pronóstico, sobre todo entre las mujeres. En conjunto, las complicaciones postinfarto en los pacientes con DM son más frecuentes y graves.

Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca y otros riesgos vasculares

El efecto de la DM sobre el corazón puede también ser debido a daño miocárdico directo, con independencia del derivado de las eventuales lesiones coronarias. Estudios no invasivos han evidenciado alteraciones subclínicas en sístole y diástole en diabéticos asintomáticos, siendo más marcadas dichas anomalías en los que presentaban signos de afectación microvascular y en los hipertensos. Otra consecuencia es la disminución de la distensibilidad ventricular izquierda.

La DM sigue siendo en edades avanzadas FR para la circulación cerebral. Así se desprende del estudio Framingham. Mucho antes el Chicago Stroke Study demostró que el riesgo de ictus en el diabético anciano era un 65% mayor que para el no diabético. Si además hay HTA el riesgo se multiplica por 6.

Según Framingham el pico máximo de la claudicación intermitente en los pacientes diabéticos ocurre entre los 60 y 69 años, de forma que en esas edades se multiplica por 30 la posibilidad de esta complicación en diabéticos varones. La claudicación intermitente, isquemia crónica, úlceras y gangrena, que a veces lleva a la amputación del miembro son de 4 a 6 veces más frecuentes entre los diabéticos que en la población no diabética. La gangrena seguida de amputación de un dedo del pie, el pie entero, o la pierna, es de 10 a 20 veces más frecuente en los diabéticos.

Tabaco

La evidencia epidemiológica demuestra que la mortalidad atribuible al tabaco es alta en todos los países entre la población general. El hábito de fumar a cualquier edad multiplica el riesgo cardiovascular de cualquier otro factor asociado: hiperlipidemia, diabetes o HTA.

Inactividad física

Los cambios operados en el curso del envejecimiento en diferentes órganos y sistemas: osteoarticular, muscular, cardíaco, respiratorio, en la función mental, en los sistemas de coordinación e incluso a nivel social favorecen la tendencia a la inactividad o, al menos, a una reducción notable de la actividad física según avanza la edad.

Mantenerse físicamente activo resulta muy positivo para el aparato cardiovascular, al menos por las siguientes razones: contribuye a prevenir la enfermedad coronaria, reduce los niveles sanguíneos de colesterol y triglicéridos, y hace más fácil y eficaz la recuperación después de episodios como el IAM, la angina de pecho o la IC. También, aunque sobre esto se ha insistido menos, mejora claramente la circulación tanto a nivel arterial como venoso, contribuyendo a prevenir enfermedades a ese nivel. Además, ayuda de forma directa a un mejor control de los demás factores de riesgo cardiovascular conocidos y de forma específica la obesidad, el tabaquismo, la DM-2, la HTA o las alteraciones lipídicas.

El riesgo relativo de muerte total y cardiovascular se puede reducir hasta un 23% en ancianos de más de 84 años que hacen ejercicio físico de manera regular al menos tres veces por semana.

Otros factores de riesgo menores

Otros FR pueden actuar sobre la población anciana. Por ejemplo la homocisteína, descrita como FR y como marcador de enfermedad cardiovascular (Cardiovascular Heart Study, UKPDS). Ello ha llevado a sugerir la administración de suplementos de ácido fólico y de vitamina B con carácter preventivo en esta población. No obstante, a día de hoy carecemos de evidencias absolutas en este campo.

Otro marcador de morbimortalidad cardiovascular es la proteína C reactiva (PCR). Los niveles séricos de cisteína C, un buen indicador de función renal, se han sugerido como FR cardiovascular independiente en la población anciana. Su aumento incrementaría el riesgo de complicaciones relacionadas con la enfermedad arterial periférica. La microalbuminuria se ha asociado a la enfermedad cardiovascular en el anciano, con independencia de que el paciente pueda sufrir DM o HTA.

El hipotiroidismo subclínico también ha sido considerado FR cardiovascular independiente en algunos estudios, especialmente para la enfermedad coronaria. No obstante se necesitan más estudios para evaluar su papel en personas ancianas.

Otros FR pueden ser la obesidad, el alcoholismo y determinados problemas psicosociales. Serían FR cardiovascular modificables, que pueden afectar a ambos sexos y a cualquier edad. En este contexto hay que situar algunos trabajos en marcha como el estudio CARLA, que pretende evaluar la influencia que ejercen determinados estilos de vida del paciente mayor sobre las enfermedades cardiovasculares.

Resumen de Medicine. 2006;09:4021-8 AI Hormigo Sánchez.  JM Ribera Casado. 
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