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Tratamiento sustitutivo en la menopausia

julio 1st, 2008 Posted in Ginecología
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La terapia hormonal sustitutiva (THS) nace por la necesidad de aliviar los síntomas específicos asociados a la caída de la producción estrogénica debida a la menopausia. En su inicio trató de disminuir los sofocos o la atrofia con estrógenos. Posteriormente en los últimos años es cuando han cambiado los planteamientos iniciales.

De una terapia curativa se ha pasado a una preventiva, sobre todo con el conocimiento del efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular y óseo. Su efecto en la incontinencia urinaria o los fenómenos cognitivos deben ser confirmados, pero hay razones para creer que la THS será también beneficiosa en estas áreas.

La THS, tanto a largo como a corto plazo, representa beneficios, aunque también puede tener en menor medida, efectos potencialmente indeseables.

Existen rasgos potenciales:

1. Cáncer de endometrio: aumenta el riesgo en 2 a 3 veces tras la utilización de estrógenos. Este riesgo aumenta con la duración del tratamiento y la dosis estrogénica utilizada. La adición de un progestágeno tiene un efecto protector del endometrio y se demuestra una disminución de la frecuencia de cáncer de endometrio en las mujeres tratadas con estrógenos-progestágenos con respecto a las no tratadas.

2. Ca. de mama: no hay evidencias epidemiológicas con relación al cáncer de mama y THS. La administración de estrógenos exclusivamente o no aumenta el riesgo o su incremento va a ser mínimo. Existen dudas con respecto a los progestágenos.

3. Sangrado postmenopáusico: la THS estimula en ocasiones el endometrio produciendo sangrado endometrial. A veces hay que realizar biopsias, legrados para hacer un diagnóstico diferencial adecuado.

El ginecólogo debe informar a la paciente, tanto de los beneficios como de los riesgos y crear una buena relación médico-paciente, para entre los dos tomar la decisión adecuada.

Vías de administración y tipo de estrógenos

Hay dos vías: la oral y la parenteral.

Vía oral

Es la más utilizada en algunos países, pero en los del área mediterránea predominan más los de vía transdérmica y percutánea.

Hay que tener en cuenta que los de vía oral son absorbidos a través de la pared intestinal entrando en el hígado por el sistema porta. De ahí que impliquen cambios metabólicos antes de pasar a la circulación sistémica.

Los estrógenos conjugados equinos se han mostrado eficaces en clínica a dosis de 0,625 y 1,250 mg/d.

El estradiol por vía oral se absorbe mal y se metaboliza rápidamente. Hay compuestos micronizados que contienen 2 mg de 17-ß-estradiol. Produce un marcado efecto hepático, por lo que no se usa en la menopausia.

Vía parenteral

Inyecciones intramusculares. Su uso no es frecuente. Los niveles obtenidos no son estables. Si aparece un efecto secundario tiene el inconveniente de no poder retirar el estrógeno de la circulación.

Implantes subcutáneos. Tienen que ser colocados por personal sanitario, bajo anestesia local. Consiguen niveles de estradiol y una relación estradiol/estrona próximos a los valores fisiológicos de la premenopausia.

Vía vaginal. El epitelio vaginal absorbe rápidamente los estrógenos y el uso de cremas permite obtener valores de estradiol propios de la premenopausia. Sin embargo, los valores son inestables, con un pico después de la administración y niveles más bajos y oscilantes a continuación.

Percutánea y transdérmica. Han demostrado ser efectivas. Existen preparados en forma de gel de 17-ß-estradiol que con dosis de 1,5 mg en 2,5 g de gel permite obtener niveles plasmáticos de 50-150 pg/ml.

También existen los parches transdérmicos, los parches de reservorio de 2,4 y 8 mg de estradiol con dosificaciones de 25-50 y 100 µ g/d y los matriciales de 37,5 y 100 µ g/d. De esta forma se evita el primer paso hepático y la intolerancia gastrointestinal.

Gestágenos. En las mujeres que tienen útero, al estrógeno hay que añadirle un gestágeno, para prevenir el cáncer de endometrio. Existen parches combinados de estrógenos y gestágenos.

Otros fármacos. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Interaccionan con los receptores de estrógenos y ejercen efectos en las células diana que difieren de los propios estrógenos. Son agonistas estrogénicos en tejido óseo y cardiovascular y antagonistas en mama y útero. Entre ellos se encuentran: tamoxifeno y raloxifeno.

Tibolona. De acción hormonal mixta. Sus metabolitos poseen actividad estrogénica, progestagénica y androgénica.

En conclusión, el THS debe darse en toda mujer que lo necesite, o sea, la que tiene riesgos sobre todo de fracturas óseas por la osteoporosis, mujeres con gran componente neurovegetativo y sequedad de piel y mucosas.

Pero hay que saber administrarlo adecuadamente, no es el mismo en una mujer o en otra. Hay que ver juntos, el médico y la paciente, los pros y los contras, tener un buen seguimiento de la paciente con controles mamográficos, ecográficos y analíticos. La mujer debe comprometerse a observar bien los efectos secundarios y, muy importante, debe concienciarse de que los THS puede tener a veces inconvenientes, por lo que las mujeres que los usen deben estar bien vigiladas y controladas por su médico ginecólogo.

Conclusión

Serían candidatas de THS todas las mujeres menopáusicas que presenten sintomatología, así como las que siendo asintomáticas necesiten profilaxis frente a la osteoporosis, enfermedad cardiovascular u otras relacionadas con el hiperestronismo.

Extracto de Medicine. 2002;08:4349-52. C Laparte Escorza.  M García Manero.  MJ Galán Ugartemendia. 

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