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Protocolo diagnostico de Osteopenia y Osteoporosis

junio 10th, 2008 Posted in General
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Criterios para sospechar osteopenia.

Factores de riesgo para la osteoporosis

Es norma considerar una serie de criterios que nos harán sospechar, en mujeres, la posible existencia de osteopenia y la mayor o menor predisposición a padecer una osteoporosis. Se sabe que el peso es el principal determinante de la masa ósea en la mujer1 siempre que ésta se valore con densitometría, otras técnicas no reflejan la influencia del peso sobre la misma2, pero aun así, dado que la más usada es la densitometría, nos vamos a referir especialmente a ella.

Masa corporal

La masa ósea, determinada por densitometría, sufre, en muy cortos intervalos de tiempo, desviaciones de acuerdo al peso, habiéndose señalado que la variación en un kilogramo de peso induce un cambio paralelo de un 0,6% en el contenido mineral óseo y de un 0,4% en la densidad mineral ósea. En este sentido se considera que un peso por debajo de 55 kg es un factor de riesgo de osteoporosis. Pero mejor que el peso debiéramos considerar la masa corporal; un peso de 55 kg en una mujer de una talla de 1,52 m, da una masa corporal de 23,8 kg/m2, el mismo peso en una mujer con una talla de 1,62 m, da una masa corporal de 20,9 kg/m2, lo que sitúa a esta mujer en el límite inferior de la normalidad y sugiere que su masa esquelética no es la adecuada.

Recientemente se ha demostrado que el peso, como índice de masa corporal, ejerce más influencia en la masa ósea determinada por densitometría que el estado gonadal de la mujer.

Por ello una masa corporal por debajo de 20 kg/m2 debe ser el primer factor de riesgo a considerar. Es decir, una masa corporal que define a la mujer como delgada en relación con su talla.

Historia ginecológica

Posteriormente debemos valorar su historia ginecológica, la que comprende su edad de menarquía, la de la menopausia y de la resta de ambas se obtiene la de la vida reproductiva, la que se ha demostrado como la más importante en el mantenimiento de la masa ósea. En este sentido, una menarquía tardía, considerando tardía la que acontece después de los 14 años, así como una menopausia precoz antes de los 45 años, pero preferentemente una vida reproductiva corta (menos de 33 años), son los principales factores ginecológicos que influencian negativamente en la masa ósea.

Antecedentes familiares

Otros datos a destacar son los antecedentes familiares del individuo en cuestión; sobre un 20% de la masa ósea de una persona se considera que es influenciada por factores hereditarios, por ello el antecedente de osteoporosis en su madre es un factor muy importante a valorar.

Relación ingesta de calcio/fósforo-proteínas

De siempre se ha dicho que una baja ingesta de calcio es un factor de riesgo de desarrollo de osteopenia y osteoporosis, pero cada día se da más importancia a la relación de la ingesta de calcio con la de fosfatos y proteínas, considerándose que una adecuada ingesta de calcio, que debe ser superior a los 800 mg/día, tiene que tener un índice > 1 en relación con la de fosfatos (Ca/P mg/mg > 1), y que con las proteínas ingeridas dicho índice debe ser Ca/proteínas mg/g > 20.

Hábitos y estilo de vida

De los hábitos y forma de vida, deben hacernos sospechar una osteopenia el tabaquismo (las mujeres que fuman suelen ser más delgadas y éstas tienen menos estrógenos), y el sedentarismo. El ejercicio no extenuante es un estímulo mecánico muy importante para inducir osteogénesis, por ello es recomendable el realizar habitualmente algún ejercicio. El sedentarismo como estilo de vida y la inmovilización total, motivada por una circunstancia accidental, ocasionan la primera una génesis de masa ósea inadecuada y la segunda que la adquirida se pierda rápidamente.

Junto a estos factores debemos considerar, como orientativos de osteopenia y/u osteoporosis, la toma continuada de fármacos que de alguna forma interfieren en el metabolismo fosfocálcico. Una vez comprobada la existencia de algunos de los condicionantes, la identificación definitiva de osteopenia sólo podemos hacerla con medidas de masa ósea.

Para la osteoporosis, debemos considerar que la osteopenia sólo significa un riesgo de fractura. La osteoporosis que da lugar a una fractura de Colles y/o cadera puede no tener antecedentes. Incluso la fractura de Colles y/o de cadera pueden ser consecuencia de una caída con una masa ósea normal. Por ello sólo en la osteoporosis vertebral se puede realizar un planteamiento secuencial de diagnóstico.

Si la osteoporosis postmenopáusica es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, e incide preferentemente sobre los 65 años, en cualquier mujer sobre esa edad con dolor vertebral, debemos plantearnos en primer lugar, estadísticamente hablando, su posibilidad diagnóstica. La existencia de disminución de la talla y aumento de la cifosis dorsal son obviamente altamente sugerentes de la enfermedad, pero en un primer colapso quizás no sean todavía evidentes. Por ello debemos comprobar clínicamente la existencia de dolor vertebral y realizar radiografías de columna dorsal y lumbar para cuantificar la deformidad vertebral. Confirmada ésta en límites considerados patológicos, el planteamiento será diagnosticar si la osteoporosis es primaria o secundaria, para ello nos valdremos de las pruebas complementarias a efectuar.

Pruebas analíticas complementarias

Sin hacer referencia a los nuevos y sofisticados marcadores, que a su vez son caros, y por ello no de práctica habitual, nos referiremos a los de uso corriente y al alcance de cualquier laboratorio.

De ellos el primero que debemos valorar es la calcemia, la que debemos corregir a las proteínas totales como se señala en la revisión efectuada al respecto.

  • De estar la calcemia alta (> 10,5 mg/dl), debemos sospechar mieloma o hiperparatiroidismo; el hipertiroidismo puede dar hipercalcemia pero es raro, aun así lo tendremos en consideración. La diferencia entre ambas entidades se basará en dos aspectos; referente al mieloma hay, como norma, hiperproteinemia con gammapatía monoclonal, en el hiperparatiroidismo hay un fósforo sérico bajo por una disminuida reabsorción tubular de fosfatos primaria (< 80%) a nivel renal. La hipercalcemia del mieloma, al frenar la parathormona, cursa con normo o hiperfosforemia.

  • De ser la calcemia normal debe realizarse un estudio hormonal de tiroides, es obvio que de haber clínica de hipertiroidismo ya tenemos sospecha diagnóstica, pero no siempre es así dada la alta frecuencia de hipertiroidismos subclínicos. En las osteomalacias y/o en la hace años denominada osteoporomalacia, término que creo debemos retomar, lo usual analíticamente es un calcio sérico y un fósforo disminuidos, éste por el hiperparatiroidismo secundario que induce la hipocalcemia. La fosfatasa alcalina, como marcador biológico de formación ósea, y la fosfatasa ácida tartrato resistente, como marcador biológico de resorción, deben estar altos en todas las situaciones exceptuando el mieloma, en él que sí estará alta la fosfatasa alcalina por la lesión ósea que ocasiona, y en el hipertiroidismo, aunque en éste ocasionalmente se pueden observar ambas elevadas.

Otras pruebas complementarias

Excepcionalmente podremos realizar una gammagrafía ósea ante la sospecha de una metástasis como causante del colapso vertebral; de ser secundario a la misma lo lógico es observar captación del isótopo en otras localizaciones.

Más raro todavía es el tener que recurrir a la biopsia ósea, única forma de definir una osteomalacia de una manera absoluta (ver revisión al respecto).

La densitometría, como hemos comentado, no nos aclara el diagnóstico al no definirnos si la pérdida de masa ósea es por osteoporosis primaria o secundaria.

Medicine. 2002;08:4489-92. H Rico Lenza. 
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