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Indicaciones de la nutrición enteral y parenteral

junio 10th, 2008 Posted in Nutricion
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Una vez indicada la necesidad de establecer un soporte nutricional, debemos decantarnos por una de las dos opciones que nos ofrece la nutrición artificial: la nutrición enteral y la parenteral.

Criterios de elección entre nutrición enteral y parenteral

Entre los dos tipos de nutrición artificial, siempre que no haya contraindicación, optaremos por la enteral, al considerarse la más fisiológica, económica, menos traumática y con menor gravedad y número de complicaciones.

Nutrición enteral

Se entiende la nutrición enteral como la administración de nutrientes a través del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, con el objetivo de conseguir un correcto estado nutricional.

Una vez indicada la necesidad de establecer una nutrición enteral, debemos realizar las siguientes consideraciones: vía de acceso, pauta de administración y el preparado a utilizar.

Acceso para nutrición enteral

Alimentación por vía oral

Está indicada en pacientes crónicos, como suplemento nutricional o nutrición enteral total, cuando el paciente se encuentre estable y conserve el reflejo de la deglución.

Es conveniente que el preparado presente unas propiedades organolépticas agradables para el paciente.

Sondas nasoentéricas

Nasogástrica. Colocación de sonda por vía nasal hasta cavidad gástrica.

Es la vía de acceso más utilizada.

Indicada en pacientes con buen nivel de conciencia, reflejo del vómito intacto y con estómago anatómica y funcionalmente conservado y que no requieran reposo pancreático ni sufran enfermedad intestinal alta.

Tiene como ventajas ser la más fisiológica, permitir la administración de dietas de mayor osmolaridad y en bolos así como la administración de fármacos.

Como inconveniente encontramos facilidad para extraerse por el propio paciente facilitar el reflujo gastroesofágico, aumentando el riesgo de aspiración

Nasoduodenal. Colocación por vía nasal hasta duodeno. Se utiliza en pacientes con riesgo de aspiración, postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gástrico retardado.

Nasoyeyunal. Se coloca sonda por vía nasal hasta yeyuno.

Tiene como indicaciones, las mismas que la nasoduodenal pero especialmente en auqellas patologías que afectan a tramos altos del intestino, fundamentalmente en el caso de las pancreatitis.

Enterostomías

Faringostomía. La sonda se coloca directamente en faringe a través del seno piriforme.

Está indicada en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.

Como contraindicaciones encontramos fístula gastroesofágica, obstrucción esofágica y esofagitis.

Esofagostomía. Acceso al esofágo por la región anterolateral izquierda del cuello, 2 ó 3 cm por encima de la clavícula.

Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que en la faringostomía, aunque sobre todo está indicada en cirugía laringológica.

Gastrostomía. Fundamentalmente se utiliza la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica.

Está indicada en obstrucción esofágica, problemas neurológicos crónicos con dificultad para la deglución y neoplasias. En situaciones en las que se prevea una necesidad de nutrición enteral prolongada.

Contraindicaciones: fístulas gastrointestinales altas, enfermedades de la pared gástrica y obstrucciones gástricas o intestinales.

Duodenostomía. Es un método alternativo a la yeyunostomía.

Indicaciones: gastrectomías totales, y en determinados casos de reflujo gastroesofágico.

Yeyunostomía. Indicaciones: carcinoma de estómago, enfermedad péptica ulcerosa grave intervenida, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomías y traumatismo gástrico.

Pauta de administración de nutrición enteral

Intermitente

Indicaciones: en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciamiento gástrico normal.

Contraindicaciones: siempre que la vía de acceso sea intestinal.

Continua

Indicaciones: en alteración de los procesos de digestión o absorción. Cuando utilicemos sondas duodenales o yeyunales.

Preparados para nutrición enteral

El vademécum nos ofrece gran variedad de preparados comerciales. Para una correcta elección deberemos basarnos en una adecuada valoración nutricional, así como de la capacidad absortiva intestinal y la situación clínica del paciente.

Dietas poliméricas

Contienen proteínas completas de alto valor biológico, grasas de aceites vegetales y carbohidratos de polímeros de glucosa.

Normoproteicas. Constituyen la formulación más frecuente.

Normoproteicas concentradas. Indicadas cuando se necesita aporte de mayor densidad calórica en menor volumen.

Normoproteicas con fibra. Indicadas en pacientes con estreñimiento e inmovilizados.

Hiperproteicas. Indicadas en situaciones con hipercatabolismo (quemados, sepsis, etc.) o grave depleción proteica con función hepática y renal conservada.

Dietas monoméricas

Compuestas por nutrientes predigeridos:

a) peptídicas normoproteicas;

b) peptídicas hiperproteicas, y

c) elementales.

Dietas especiales

Existen preparados especiales para pacientes con hepatopatía, nefropatía, insuficiencia respiratoria, inmunodepresión, etc.

Nutrición parenteral

Consiste en el aporte de nutrientes por vía venosa.

Se utiliza la vía parenteral cuando la enteral no sea factible y se prevea una situación de ayuno mayor de 48 horas.

Vías de acceso de nutrición parenteral

La vía de acceso en la nutrición parenteral puede ser central o periférica.

Vía periférica

La vía periférica se utilizará cuando la osmolaridad del preparado sea menor de 800 mOsm/l.

Está indicada en pacientes con buen estado nutricional previo, con necesidades calóricas y proteicas no muy elevadas, durante un corto período de tiempo y sin restricción de volumen; también se utiliza en la fase de transición de nutrición parenteral central a enteral.

Vía central

El acceso central suele ser el de elección. Se prefiere la cateterización de la vena cava superior ya que la vía femoral se asocia con mayor número de complicaciones.

A nivel de la cava superior se puede optar por la vía basílica, cefálica, yugular externa, yugular interna y subclavia, según la experiencia del médico y características del paciente; en general se prefiere el acceso por subclavia infraclavicular que permite una buena fijación y libertad de movimientos.

Pauta de administración de nutrición parenteral

Siempre es preferible la administración de la nutrición parenteral de forma constante durante 24 horas, utilizando bomba de perfusión, con el fin de evitar cambios bruscos de osmolaridad, glucemia y sobrecargas de volumen.

Selección de la fórmula de nutrición parenteral

1. En pacientes con buen estado nutricional basal que requieran ayuno absoluto durante un máximo de 7 días estaría indicado proporcionar una nutrición parenteral, central o periférica hipocalórica.

2. Pacientes con buen estado nutricional previo, que requieran de un período de ayuno mayor o igual de 7 días, sin patología hipercatabólica acompañante, serían candidatos a nutrición parenteral estándar.

3. Pacientes en estado hipercatabólico secundario a su patología de base, con alteración funcional y/o anatómica del tracto gastrointestinal, son subsidiarios de nutrición parenteral total en paciente altamente hipermetabólico.

4. En pacientes desnutridos donde la vía enteral no es factible se instaurará nutrición parenteral para paciente medianamente hipercatabólico.

5. En pacientes con patología crónica y descompensación aguda, como insuficiencia renal, hepática, diabetes, etc. deberá realizarse una nutrición específica para su patología.

Tomado de Medicine. 2002;08:4726-9. I Martínez Usó.  M Civera Andrés. 
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