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Protocolo diagnóstico de la Metrorragia.

junio 4th, 2008 Posted in Ginecología
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Concepto

Metrorragia es la pérdida sanguínea no menstrual procedente de la cavidad uterina.

Diagnóstico

Anamnesis

Constarán los datos de edad, antecedentes personales patológicos (epixtasis, hemorragias gingivales) o enfermedades concomitantes personales (hematológicas, hepáticas, renales), antecedentes familiares (enfermedades hematológicas, renales, tiroideas), menarquía, fórmula menstrual y obstétrica y fecha de la última regla.

Se ha de valorar la ingesta de fármacos (corticoides, antidepresivos,etc.), existencia de dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. Es importante identificar a las mujeres con riesgo para el cáncer cervical (CIN previos, promiscuidad, tabaco) y mujeres con riesgo de carcinoma endometrial (obesas, hipertensas, nulíparas y diabéticas).

Ante toda paciente con metrorragia es importante conocer también su asociación con factores psicosociales (depresión, problemas laborales y sexuales, tabaquismo y alcoholismo).

Exploración general

La exploración general permite orientar hacia posibles problemas hematológicos (presencia de petequias y hematomas), hepáticos (la existencia de ascitis o hepatoesplenomegalia) o patología tiroidea (la palpación anómala del tiroides ), etc.

Exploración ginecológica

La inspección de los genitales externos, la vagina y el cérvix es importante para identificar otros lugares de sangrado ginecológico que pueden ser confundidos con metrorragia, como puede ser cáncer de vulva o pólipos exocervicales.

El tacto bimanual siempre que las condiciones lo permitan es obligado para descartar neoformaciones benignas o malignas.

Estudios hematológicos

Los estudios hematológicos, fundamentalmente de hemograma y pruebas de coagulación tienen en la paciente con metrorragia una doble función, por una parte pueden diagnosticar algunas coagulopatías y por otra pueden orientar el tratamiento.

El trastorno hematológico más frecuente en las mujeres que presentan metrorragia es la enfermedad de Von Willebrad, otros más infrecuentes son el déficit de factor XI, y púrpura trombocitopénica idiopática.

Ecografía vaginal

Con ella se pueden poner de relieve hallazgos como quistes ováricos o folículos persistentes o pólipos endometriales difíciles de diagnosticar en la exploración bimanual de la pelvis.

La ecografía permite diagnosticar a nivel anexial patología orgánica (tumores benignos o malignos) y funcional (quistes funcionales), a nivel uterino se puede valorar la línea endometrial tanto para patología orgánica (pólipos, miomas submucosos) como para patología funcional (hiperplasia).También se puede valorar la pared uterina y descartar la presencia de miomas. En ciertos casos la histerosonografía tiene ciertas ventajas para el diagnóstico de patología endocavitaria sobre la ecografía convencional, especialmente con pólipos difíciles de diagnosticar sin tener que recurrir a pruebas más invasivas como la histeroscopia o el legrado diagnóstico.

Biopsia endometrial

La biopsia endometrial resulta una prueba diagnóstica relativamente sencilla en mujeres mayores de 40 años sobre todo en la exclusión de otros procesos; sin embargo, tienen un elevado número de falsos negativos, especialmente si se trata de patología polipoidea simple o malignizada, ya que no cabe la posibilidad de hacer una biopsia dirigida.

Histeroscopia

La histeroscopia va pasando a ser centro de diagnóstico para muchos de los procesos que antes requerían un legrado diagnóstico, y tiene la ventaja respecto a éste de visualizar directamente el endometrio y poder dirigir la biopsia. Su sensibilidad diagnóstica alcanza el 97%-100%.

Legrado uterino diagnóstico

Durante muchos años ante una metrorragia peri o postmenopáusica se indicaba siempre un legrado diagnóstico; este procedimiento es caro y se acompaña de una baja morbilidad; sin embargo, la tasa de falsos negativos es elevada, especialmente si se trata de pólipos.

Estudios tiroideos

En principio no es obligado realizarlos a todas las pacientes. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir excepcionalmente menorragias. Generalmente pueden ser sospechadas con datos de la historia clínica y exploración física.

Determinaciones hormonales

En principio no está justificada su realización aunque quizás pudieran añadir algún dato académico y distinguir estados anovulatorios, fundamentalmente relacionados con el déficit de progesterona en la segunda fase del ciclo.

Pruebas de función hepática

Indicadas en las pacientes con sospecha de hepatopatía o alcoholismo o que presentan signos clínicos sugestivos.

Prueba de embarazo

Siempre que la historia lo requiera se realizará una prueba de embarazo.

Fisiopatología de metrorragia en la mujer perimenopáusica

En la perimenopausia se pueden encontrar cualquiera de los procesos que pueden provocar metrorragia en mujeres en edades más jóvenes así como una mayor prevalencia de hemorragias uterinas disfuncionales y de cáncer endometrial.

Es importante para el diagnóstico identificar a las mujeres con ciclos ovulatorios de las que tienen ciclos anovuladores.

Existen ciertos signos clínicos como dolor tipo ovulatorio, tensión premenstrual o mantenimiento del flujo estrogénico, que pueden orientarnos hacia un determinado tipo de ciclo ovulatorio; sin embargo, en la mayoría de los casos ignoramos el perfil hormonal.

Probablemente en este grupo de mujeres la alteración clínica más característica causante de metrorragias es la persistencia de un folículo persistente.

En la perimenopausia el desarrollo del crecimiento normal del folículo se ve influenciado por su calidad, no sucede como en edades más tempranas en el que el origen de la metrorragia con ciclos anovulatorios se localiza a nivel central.

El cuadro clínico de la hemorragia uterina disfuncional se caracteriza por la aparición tras un período variable de amenorrea, de pequeñas pérdidas irregulares que se harán cada vez más abundantes y frecuentes para acabar con una hemorragia copiosa y abundante. Es importante descartar causas ginecológicas de metrorragia en este grupo de edad como pólipos, miomas, la posibilidad de embarazo y DIU y las causas neoplásicas como el cáncer endometrial y el cáncer cervical.

Medicine. 2002;08:4372-4. R Montejo Rodriguez.  MD González Soroo.  JC Muruzábal Torquemada.  J Martínez Montero. 
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