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VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA PREVENCIÓN: GUÍA EUROPEA DE PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

mayo 31st, 2008 Posted in Cardiologia
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Algunas novedades en la estimación del riesgo

En 1994 aparecieron las primeras recomendaciones conjuntas de la ESC, la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Sociedad Europea de Hipertensión, sobre la prevención de la enfermedad coronaria .

Estas guías fueron revisadas en 1998 y 2003 por la segunda y tercera Joint Task Force. En cada una de ellas se fueron sumando nuevas sociedades científicas, debido a la necesidad de unas recomendaciones conjuntas, ya que la ECV es el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. Actualmente se ha publicado la nueva Guía Europea de Prevención de las ECV en la práctica clínica.

En esta cuarta Joint Task Force se ha dado mayor participación a la Sociedad Europea de Médicos Generalistas/Médicos de Familia y al Grupo de Trabajo de Enfermería en Cardiología de la Sociedad Europea de Cardiología, al considerarse que los médicos y los profesionales sanitarios que trabajan en la atención primaria tienen la oportunidad de mejorar significativamente la prevención y el tratamiento de las ECV.

Una importante novedad es la no inclusión, en el texto de la guía, de los grados de evidencia científica. Esta decisión es debida a algo largamente discutido por los especialistas dedicados a la prevención CV. Hay muchos más ensayos controlados y aleatorizados sobre medicamentos que sobre los distintos cambios en el estilo de vida. El abandono del tabaco, el incremento del ejercicio o la dieta sana son actuaciones que suelen ser valoradas en estudios observacionales. Por ello, puede haber cierta tendencia a dar prioridad a tratamientos farmacológicos frente a otras medidas con un menor número de evidencias publicadas.

Por otro lado, en esta nueva guía se sigue insistiendo en la importancia de estimar el riesgo global de cada individuo, recomendándose el sistema SCORE. Hay tablas para países de bajo o alto riesgo absoluto, pero se invita a recalibrar las tablas del SCORE según las tendencias de mortalidad y distribución de los factores de riesgo en cada país. De este modo se intenta corregir la sobreestimación del riesgo en los países con baja mortalidad CV y la infraestimación del riesgo, si la mortalidad es alta. Las tablas deben ser usadas para calcular el riesgo en personas aparentemente sanas. Los individuos que han presentado un episodio coronario agudo o un ictus, los que tienen diabetes mellitus de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, así como los individuos con valores marcadamente elevados de un único factor de riesgo CV, deben ser considerados como de riesgo elevado e iniciarse la evaluación y el tratamiento precisos de forma automática.

El sistema SCORE estima el riesgo a 10 años de presentar un primer evento aterosclerótico fatal de cualquier origen (cardiológico, neurológico, aneurisma de aorta o cualquier otro tipo). En 2003 se definió a un individuo de alto riesgo como el que tiene un 5% o más de riesgo de muerte a los 10 años. En la nomenclatura de este año se consideraría como individuo de riesgo aumentado. Tendría un riesgo de muerte de causa CV ≥ 5% y, evidentemente, un mayor riesgo de eventos CV no mortales. Una aproximación al cálculo de dichos eventos CV no mortales (basado en los datos del FINRISK MONICA) señala que para un grado de riesgo de muerte del 5%, el riesgo total de eventos CV sería alrededor de un 10%, algo más en varones jóvenes (15%) y algo menos en mujeres. En los ancianos, el riesgo de muerte CV y el riesgo total de eventos se aproximan bastante, probablemente porque el primer episodio es mortal en un mayor número de casos.

En la anterior guía se recomendaba proyectar el riesgo CV total a los 60 años, especialmente a la hora de asesorar a los jóvenes con riesgo absoluto bajo pero con un perfil de riesgo no saludable. En estas guías, esta proyección se sustituye con una sencilla tabla para el cálculo del riesgo relativo, que debe ser usada conjuntamente con las tablas SCORE de riesgo absoluto de muerte CV. Otra novedad es la presentación de tablas basadas en las cifras de colesterol total (CT), y otras basadas en el cociente CT/colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Este nuevo formato es debido a la demostración, en la base de datos del SCORE, de la importante influencia aportada por las concentraciones de cHDL en la valoración del riesgo. Se ha reevaluado también el impacto de la diabetes en el riesgo CV, considerándose que conlleva un riesgo relativo de aproximadamente 5 para la mujer y 3 para el varón.

Prioridades y objetivos en la prevención cardiovascular

Los objetivos de la prevención CV son reducir la morbimortalidad de los sujetos con alto riesgo absoluto y ayudar a los que presentan un riesgo bajo a mantenerse así.

Algunas novedades en la estimación del riesgo

En 1994 aparecieron las primeras recomendaciones conjuntas de la ESC, la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Sociedad Europea de Hipertensión, sobre la prevención de la enfermedad coronaria .

Estas guías fueron revisadas en 1998 y 2003 por la segunda y tercera Joint Task Force. En cada una de ellas se fueron sumando nuevas sociedades científicas, debido a la necesidad de unas recomendaciones conjuntas, ya que la ECV es el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. Actualmente se ha publicado la nueva Guía Europea de Prevención de las ECV en la práctica clínica.

En esta cuarta Joint Task Force se ha dado mayor participación a la Sociedad Europea de Médicos Generalistas/Médicos de Familia y al Grupo de Trabajo de Enfermería en Cardiología de la Sociedad Europea de Cardiología, al considerarse que los médicos y los profesionales sanitarios que trabajan en la atención primaria tienen la oportunidad de mejorar significativamente la prevención y el tratamiento de las ECV.

Una importante novedad es la no inclusión, en el texto de la guía, de los grados de evidencia científica. Esta decisión es debida a algo largamente discutido por los especialistas dedicados a la prevención CV. Hay muchos más ensayos controlados y aleatorizados sobre medicamentos que sobre los distintos cambios en el estilo de vida. El abandono del tabaco, el incremento del ejercicio o la dieta sana son actuaciones que suelen ser valoradas en estudios observacionales. Por ello, puede haber cierta tendencia a dar prioridad a tratamientos farmacológicos frente a otras medidas con un menor número de evidencias publicadas.

Por otro lado, en esta nueva guía se sigue insistiendo en la importancia de estimar el riesgo global de cada individuo, recomendándose el sistema SCORE. Hay tablas para países de bajo o alto riesgo absoluto, pero se invita a recalibrar las tablas del SCORE según las tendencias de mortalidad y distribución de los factores de riesgo en cada país. De este modo se intenta corregir la sobreestimación del riesgo en los países con baja mortalidad CV y la infraestimación del riesgo, si la mortalidad es alta. Las tablas deben ser usadas para calcular el riesgo en personas aparentemente sanas. Los individuos que han presentado un episodio coronario agudo o un ictus, los que tienen diabetes mellitus de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, así como los individuos con valores marcadamente elevados de un único factor de riesgo CV, deben ser considerados como de riesgo elevado e iniciarse la evaluación y el tratamiento precisos de forma automática.

El sistema SCORE estima el riesgo a 10 años de presentar un primer evento aterosclerótico fatal de cualquier origen (cardiológico, neurológico, aneurisma de aorta o cualquier otro tipo). En 2003 se definió a un individuo de alto riesgo como el que tiene un 5% o más de riesgo de muerte a los 10 años. En la nomenclatura de este año se consideraría como individuo de riesgo aumentado. Tendría un riesgo de muerte de causa CV ≥ 5% y, evidentemente, un mayor riesgo de eventos CV no mortales. Una aproximación al cálculo de dichos eventos CV no mortales (basado en los datos del FINRISK MONICA) señala que para un grado de riesgo de muerte del 5%, el riesgo total de eventos CV sería alrededor de un 10%, algo más en varones jóvenes (15%) y algo menos en mujeres. En los ancianos, el riesgo de muerte CV y el riesgo total de eventos se aproximan bastante, probablemente porque el primer episodio es mortal en un mayor número de casos.

En la anterior guía se recomendaba proyectar el riesgo CV total a los 60 años, especialmente a la hora de asesorar a los jóvenes con riesgo absoluto bajo pero con un perfil de riesgo no saludable. En estas guías, esta proyección se sustituye con una sencilla tabla para el cálculo del riesgo relativo, que debe ser usada conjuntamente con las tablas SCORE de riesgo absoluto de muerte CV. Otra novedad es la presentación de tablas basadas en las cifras de colesterol total (CT), y otras basadas en el cociente CT/colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Este nuevo formato es debido a la demostración, en la base de datos del SCORE, de la importante influencia aportada por las concentraciones de cHDL en la valoración del riesgo. Se ha reevaluado también el impacto de la diabetes en el riesgo CV, considerándose que conlleva un riesgo relativo de aproximadamente 5 para la mujer y 3 para el varón.

Prioridades y objetivos en la prevención cardiovascular

Los objetivos de la prevención CV son reducir la morbimortalidad de los sujetos con alto riesgo absoluto y ayudar a los que presentan un riesgo bajo a mantenerse así.

Prioridades en la prevención de la enfermedad cardiovascular

1. Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida

2. Individuos asintomáticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular por:

2.1. Múltiples factores de riesgo que alcanzan o superan el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años

2.2. Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria 2.3. Marcado incremento de un único factor de riesgo, especialmente si se asocia con daño en algún órgano

3. Familiares cercanos de las personas con enfermedad aterosclerótica prematura o de los que tienen un particular alto riesgo

Objetivos de la prevención cardiovascular

1. Favorecer que todos los individuos con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular se mantengan toda la vida en esa situación, y ayudar a los que tienen un riesgo cardiovascular aumentado a reducirlo

2. Conseguir que la población tienda a mantenerse saludable:

2.1. No fumar

2.2. Seleccionar alimentos saludables

2.3. Actividad física: 30 min de actividad moderada diaria

2.4. IMC < 25 y evitar la obesidad central

2.5. PA < 140/90 mmHg

2.6. Colesterol total < 5 mmol/l (190 mg/dl)

2.7. cLDL < 3 mmol/l (115 mg/dl)

2.8. Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl)

3. Conseguir un más riguroso control de los factores de riesgo en individuos de riesgo elevado, especialmente en los que tienen enfermedad cardiovascular establecida o diabetes:

3.1. PA < 130/80 mmHg, si es factible

3.2. Colesterol total < 4,5 mmol/l (175 mg/dl), opcional < 4 mmol/l (155 mg/dl), si es factible

3.3. cLDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), opcional < 2 mmol/l (80 mg/dl), si es factible

3.4. Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl) y HbA1c < 6,5%, si es factible

4. Considerar tratamiento con fármacos cardioprotectores en los sujetos de alto riesgo, especialmente en los que tienen enfermedad aterosclerótica establecida

Se insiste muy especialmente en que, para conseguir cambios positivos en el estilo de vida y mantenerlos, debe haber una buena relación médico-paciente, además de apoyo social en su entorno. Otros aspectos de las guías se desglosan en los diferentes apartados de este artículo.

Nuevas técnicas de imagen en la detección de individuos asintomáticos con enfermedad aterosclerótica subclínica

La guía europea reconoce el importante avance tecnológico desarrollado en la detección de las lesiones ateroscleróticas, pero se muestra muy cauta a la hora de su aplicación en sujetos sanos. No se recomienda, de momento, su uso como técnica de cribado en la población asintomática, en espera de estudios más definitivos. Sí se contempla que los individuos con lesiones ateroscleróticas demostradas por diferentes técnicas, aunque estén asintomáticos, deben ser considerados como de alto riesgo y recibir todas las medidas terapéuticas recomendadas .

Se considera que la evaluación de las lesiones coronarias mediante resonancia magnética no muestra una sensibilidad y una especificidad suficiente para aplicarla como cribado de la población sana. Respecto a la tomografía computarizada (TC) multicorte, reconocen el alto valor predictivo negativo de esta técnica en la valoración de las coronarias, por lo que podría utilizarse en un futuro en la valoración de sujetos de muy alto riesgo. Pero insisten en la necesidad de estudios prospectivos para valorar claramente que grupo de población se beneficiaria.

El valor de la demostración mediante ultrasonidos de lesiones en las arterias periféricas o carotídeas, en individuos aparentemente sanos, está siendo ampliamente estudiado. Tanto la presencia de placas de ateroma como el grosor íntima-media de la pared vascular son los dos aspectos más investigados.

Las características de las placas detectadas en las carótidas pueden predecir la aparición de episodios isquémicos cerebrales. La personas con grosor íntima-media aumentado tienen mayor riesgo de eventos cardiacos e ictus. Por tanto, el estudio con los ultrasonidos en las carótidas puede darnos información adicional a los factores de riesgo tradicionales para planificar el tratamiento preventivo en los individuos teóricamente sanos.

De manera reciente, en algunos estudios se ha demostrado la correlación entre la presencia de lesiones ateroscleróticas en las arterias retinianas y las lesiones coronarias. También hay una buena relación con la concentración de CT, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos y apoproteína B. El análisis con oftalmoscopio podría ser una técnica no invasiva de valoración de sujetos asintomáticos.

Se insiste muy especialmente en que, para conseguir cambios positivos en el estilo de vida y mantenerlos, debe haber una buena relación médico-paciente, además de apoyo social en su entorno. Otros aspectos de las guías se desglosan en los diferentes apartados de este artículo.

Nuevas técnicas de imagen en la detección de individuos asintomáticos con enfermedad aterosclerótica subclínica

La guía europea reconoce el importante avance tecnológico desarrollado en la detección de las lesiones ateroscleróticas, pero se muestra muy cauta a la hora de su aplicación en sujetos sanos. No se recomienda, de momento, su uso como técnica de cribado en la población asintomática, en espera de estudios más definitivos. Sí se contempla que los individuos con lesiones ateroscleróticas demostradas por diferentes técnicas, aunque estén asintomáticos, deben ser considerados como de alto riesgo y recibir todas las medidas terapéuticas recomendadas .

Se considera que la evaluación de las lesiones coronarias mediante resonancia magnética no muestra una sensibilidad y una especificidad suficiente para aplicarla como cribado de la población sana. Respecto a la tomografía computarizada (TC) multicorte, reconocen el alto valor predictivo negativo de esta técnica en la valoración de las coronarias, por lo que podría utilizarse en un futuro en la valoración de sujetos de muy alto riesgo. Pero insisten en la necesidad de estudios prospectivos para valorar claramente que grupo de población se beneficiaria.

El valor de la demostración mediante ultrasonidos de lesiones en las arterias periféricas o carotídeas, en individuos aparentemente sanos, está siendo ampliamente estudiado. Tanto la presencia de placas de ateroma como el grosor íntima-media de la pared vascular son los dos aspectos más investigados.

Las características de las placas detectadas en las carótidas pueden predecir la aparición de episodios isquémicos cerebrales. La personas con grosor íntima-media aumentado tienen mayor riesgo de eventos cardiacos e ictus. Por tanto, el estudio con los ultrasonidos en las carótidas puede darnos información adicional a los factores de riesgo tradicionales para planificar el tratamiento preventivo en los individuos teóricamente sanos.

De manera reciente, en algunos estudios se ha demostrado la correlación entre la presencia de lesiones ateroscleróticas en las arterias retinianas y las lesiones coronarias. También hay una buena relación con la concentración de CT, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos y apoproteína B. El análisis con oftalmoscopio podría ser una técnica no invasiva de valoración de sujetos asintomáticos.

Extracto de Rev Esp Cardiol 2008; 61: 97 – 108

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