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Tratamiento de la obesidad. Medidas de estilo de vida y régimen alimentario. Tratamiento farmacológico. Tratamiento quirúrgico.

mayo 27th, 2008 Posted in Endocrinologia
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Introducción

El tratamiento de la obesidad se dirige a obtener un desequilibrio en la ecuación energética a favor del gasto calórico, de modo que el resultado final se traduzca en un balance negativo que favorezca la reducción del exceso del tejido adiposo que caracteriza a la condición clínica.

El carácter crónico de la obesidad es un concepto que debe ser tenido en cuenta de forma especial, ya que la intervención terapéutica ha de mantenerse de por vida, entendiendo que el tratamiento debe conseguir una modificación en los hábitos alimentarios y de estilo de vida del paciente que le permita mantener a largo plazo los resultados iniciales y prevenir o tratar las complicaciones derivadas de la obesidad.

Objetivos.

Los objetivos del tratamiento deben ser acordados entre médico y paciente

Una pérdida ponderal del 5%-15% sobre el peso inicial condiciona grandes beneficios en el tratamiento de las complicaciones asociadas a la obesidad

Entre los criterios de éxito, el mantenimiento del peso perdido es uno de los puntos más importantes.

Plan de alimentación.

Tanto la adecuación del plan de alimentación como el aumento de la actividad física son los elementos más modificables de la ecuación de balance energético. De ellos, la restricción calórica constituye la piedra angular en el tratamiento de la obesidad. Debe ser hipocalórico y equilibrado sin sobrepasar una deficiencia calórica superior a 1.000 calorías diarias

El planteamiento del consejo nutricional debe estar precedido de la realización de una historia dietética exhaustiva que proporcione información sobre los hábitos, preferencias nutricionales y circunstancias personales (sociales, laborales, familiares…) del paciente. Es especialmente importante investigar en los posibles trastornos del comportamiento alimentario. Asimismo, debe evaluarse la motivación y el compromiso de seguimiento del tratamiento a largo plazo. El estudio de las posibles complicaciones de la obesidad (diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad cardiovascular) es esencial para acondicionar el plan nutricional a las comorbilidades existentes.

El consejo dietético ha de ser individualizado.

La restricción excesiva en carbohidratos provoca cetosis y potencialmente trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos.

Ejercicio físico

La actividad física es otro de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. El aumento de ejercicio físico no tiene en sí mismo un efecto poderoso sobre la reducción ponderal, pero permite polarizar la reducción ponderal hacia la disminución de masa grasa, reducir la pérdida de masa magra, y consecuentemente mantener la pérdida ponderal inducida por la dieta hipocalórica, constituyendo el principal elemento predictor del mantenimiento de la reducción de peso. Adicionalmente posee efectos beneficiosos sobre la insulinosensibilidad, dislipidemia y en definitiva, sobre el riesgo y la función cardiovascular. Al igual que en la prescripción del plan dietético, es necesario conocer las circunstancias personales, limitaciones y complicaciones de la obesidad antes de programar la actividad física. Dependiendo del riesgo cardiovascular existente es aconsejable que el paciente sea evaluado por un especialista en Cardiología con objeto de minimizar posibles efectos secundarios derivados de la práctica de ejercicio físico tras seguimiento prolongado de una vida sedentaria. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes el riesgo de participar en programas regulares de ejercicio físico moderado-intenso es bajo.

El programa de ejercicio físico debe ser de intensidad progresiva, estableciendo inicialmente un nivel que sea alcanzable por todos los pacientes, lo que favorecerá la adherencia al programa y su incorporación a la actividad diaria. Un consejo práctico puede ser inicialmente practicar ejercicio físico en forma de paseos de 15-30 minutos de duración 5 días a la semana. Si el paciente lo tolera bien, se puede aumentar a 60 minutos de actividad diaria. La frecuencia cardíaca máxima (220-edad en años) es el indicador clínico más utilizado para valorar la intensidad del ejercicio (se define ejercicio físico moderado como el que alcanza el 40%-59% de la frecuencia cardíaca máxima).

Tratamiento cognitivo-conductual.

Debe facilitar el cambio saludable de los hábitos alimenticios y de actividad física El concurso de la terapia cognitivo-conductual es esencial para mantener en el tiempo los logros obtenidos.

Tratamiento farmacológico.

Se indica con IMC superior a 30 kg/m2 o a 25 kg/m2 con complicaciones asociadas

Orlistat y sibutramina son los únicos fármacos aprobados para su uso en el tratamiento de la obesidad.

Sibutramina (inhibidor del apetito)

La sibutramina reduce la ingesta merced a su interacción con receptores beta-1 adrenérgicos y 5HT 2A/2C y aumenta la termogénesis a través de la activación central simpática eferente que ocasiona estimulación de receptores adrenérgicos beta-3. Los efectos son mediados no sólo por el fármaco en sí sino también por sus metabolitos activos que son sus aminas primaria y secundaria. La mayoría de los estudios observan que la pérdida de peso es dosis dependiente, de modo que dosis iguales o superiores a 10 mg/día producen mejores resultados que el tratamiento con placebo. Sin embargo, otros ensayos terapéuticos empleando tan sólo 5 mg/día también observan mayor efecto sobre la evolución ponderal que el obtenido con placebo. En estudios de 8 a 12 semanas de duración y administrando 10-20 mg/día de sibutramina, la reducción ponderal fue de 5-7,6 kg frente a 1,5 a 3,5 kg que se consiguió tras placebo. A los 6 meses, el 16% y 18% de los pacientes tratados con sibutramina a dosis de 10 y 15 mg/día respectivamente alcanzaron un 10% de pérdida ponderal frente a ninguno de los que fueron tratados con placebo.

También se ha mostrado eficaz en amortiguar la disminución del gasto energético y mantener la pérdida de peso obtenida tras la aplicación de un programa de tratamiento convencional. El estudio STORM ha demostrado que la pérdida de peso que tiene lugar bajo tratamiento con sibutramina se mantiene durante 2 años. Los pacientes que pierden más del 5% del peso corporal experimentan un aumento de colesterol HDL del 22%, descenso de triglicéridos del 21% y reducciones significativas de HbA1c en obesos diabéticos. Los estudios realizados para evaluar el efecto de la administración de sibutramina sobre algunas complicaciones que acompañan a la obesidad como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial e hiperuricemia concluyen que los efectos beneficiosos del fármaco sobre dichas alteraciones parecen relacionados con la pérdida ponderal. Los efectos adrenérgicos atribuibles a la toma de sibutramina han cuestionado la posibilidad de que el fármaco posea efecto elevador de la tensión arterial y frecuencia cardíaca en pacientes obesos. En general, el fármaco puede considerarse seguro en pacientes con hipertensión arterial controlada.

Orlistat (inhibidores de la absorción de nutrientes)

Orlistat (tetrahidrolipstatina) es un derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini que inhibe la mayoría de las lipasas sin influir sobre la actividad de otras enzimas (hidrolasas, tripsina, fosfolipasa pancreática A2, fosfolipasa C fosfoinositolespecífica, acetilcolinesterasa o carboxiesterasa hepática no específica). Debido a su mínima absorción no inhibe las lipasas sistémicas.

Orlistat actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos. Produce una reducción de la absorción de grasa dosis-dependiente, cercana al máximo si se administra a dosis de 120 mg tres veces al día. Esto produce un 30% de reducción en la absorción de la grasa ingerida que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo con un déficit de aproximadamente 200 kcal/24 horas.

Debido a su liposolubilidad, se absorbe menos del 1% de la dosis oral y se transforma en dos metabolitos principales. Diversos estudios farmacodinámicos sugieren que orlistat no altera la absorción de fármacos como la digoxina, fenitoína, warfarina, glyburide, anticonceptivos orales o alcohol. Se ha objetivado una discreta reducción en la absorción de vitaminas A, E y betacarotenos lo que hace que en un reducido número de pacientes se requieran suplementos vitamínicos.

Un estudio realizado en 1995 concluyó que la pérdida de peso inducida por tratamiento con orlistat era dosis-dependiento. Se ha establecido que una reducción ponderal superior al 5% del peso inicial en 12 semanas predice una disminución del 14,6% en un año de tratamiento.

La asociación de orlistat con dieta, metformina o insulina, resulta en una mejoría de los parámetros de control metabólico lo que hace que se puedan reducir las dosis de tratamiento antidiabético asociado. Recientemente, el estudio XENDOS ha demostrado la capacidad de orlistat para prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2.

Acarbosa

La acarbosa es un inhibidor de las alfa glucosidasas intestinales que se emplea en la práctica clínica como tratamiento de la diabetes tipo 2 con el objetivo de enlentecer y reducir la absorción de carbohidratos. Su uso crónico no parece tener un potencial de reducción ponderal significativo.

Fibra

Se encuentra en forma natural en los alimentos del reino vegetal. Entre los preparados más utilizados se encuentran: goma guar, salvado de trigo y pectina, y psyllium.

El retraso del vaciamiento gástrico producido por la ingesta de fibra contribuye al aumento de la sensación de saciedad, así como a la interferencia en la absorción de glucosa y colesterol a nivel intestinal. La fibra insoluble (salvado de trigo) aumenta el bolo fecal y mejora el estreñimiento, siendo útil cuando se sigue una dieta baja en calorías. Habitualmente se recomiendan 25-30 g/día.

Estimuladores de la termogénesis

La combinación cafeína-efedrina posee efecto inhibidor del apetito a nivel central y acción termogénica. La combinación de ambos fármacos, en contraste con su uso por separado, se muestra eficaz para conseguir la reducción de masa grasa, pero su empleo está limitado por los efectos secundarios derivados de la activación adrenérgica que afectan al 50%-60% de los pacientes.

Tratamiento quirúrgico.

Se reserva para pacientes con IMC superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 con complicaciones asociadas que han mostrado fracasos repetidos al tratamiento convencional y carecen de contraindicaciones

El by-pass gástrico constituye hoy en día la técnica más empleada * El tratamiento quirúrgico de la obesidad exige un alto grado de colaboración del paciente.

Extracto de Medicine. 2004;09:1176-85.
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