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Trastornos del Sueño

mayo 27th, 2008 Posted in Psiquiatria
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Concepto.

El sueño es una función del sistema nervioso central (SNC), necesaria en todas las especies animales superiores, por su capacidad de restaurar los tejidos y en especial el sistema nervioso central, consolidar la memoria, etc.

Las funciones que desempeña el sueño son las siguientes:

1. Restauración homeostática de los tejidos, fundamentalmente el sistema nervioso central.

2. Conservación de la energía.

3. Termorregulación.

4. Eliminación de recuerdos irrelevantes de un cerebro sometido a sobrecarga sensorial.

5. Consolidación de la memoria perceptiva e implícita

Fisiología del sueño.

La arquitectura normal del sueño en el ser humano consta de ciclos en los que se va alternando una actividad cerebral llamada no REM y que consta de cuatro fases bien diferenciadas y la fase REM • Estos ciclos se repiten de tres a seis veces a lo largo del sueño.

Clasificación.

En ocasiones este esquema de sueño está alterado, provocando alteraciones en la salud del paciente a varios niveles • Los trastornos del sueño se clasifican en tres grandes grupos: trastornos primarios del sueño, trastornos del sueño asociados a enfermedad mental y otros trastornos del sueño.

Trastornos primarios del sueño.

Se dividen a su vez en disomnias, que son alteraciones de la cantidad, calidad o emplazamiento temporal del sueño y las parasomnias que son sucesos patológicos que aparecen de manera brusca durante el sueño.

Disomnias

Dentro de este grupo encontramos el insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano y disomnia no especificada. Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o bien de somnolencia excesiva, que se caracterizan por una alteración en la cantidad, la calidad y/o el horario del sueño.

Parasomnias

Las pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y parasomnia no especificada se encuentran en este grupo. Son fenómenos inusuales e indeseables que aparecen bruscamente durante el sueño. Suelen ocurrir durante las fases III y IV del sueño no REM, por lo que se recuerdan poco. Representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia, en concreto la activación del sistema nervioso vegetativo.

Insomnio primario

Esta patología hace referencia a la dificultad para conciliar o mantener el sueño y/o a la sensación subjetiva por parte del paciente de sufrir un sueño no reparador, sin que exista otra entidad médica, psiquiátrica ni abuso de sustancias que puedan originar esta clínica. Según el DSM IV-TR, para poder realizar el diagnóstico, este cuadro debe mantenerse durante al menos un mes. La fatiga diurna asociada a este cuadro provoca habitualmente un deterioro en distintas áreas de la vida cotidiana del paciente, por lo que no es extraño que este intente paliar su problema bebiendo alcohol, utilizando tóxicos como el cannabis o bien automedicándose sin supervisión médica

Hipersomnia primaria

Este cuadro se caracteriza por una somnolencia excesiva durante al menos un mes, en forma de episodios exageradamente prolongados de sueño nocturno y/o episodios de sueño diurno casi cada día. Esta circunstancia genera problemas en diversas áreas de la vida del paciente. No se explica por la presencia de insomnio ni de otros trastornos del sueño como la narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano ni parasomnias. Tampoco es consecuencia de un trastorno mental ni de una enfermedad médica o consumo de sustancias. Se trata de un trastorno poco prevalente (10 veces menos frecuente que la narcolepsia) y de reciente descubrimiento (primera descripción en el año 1976). En cuanto a la fisiopatología de este trastorno, se piensa que existe una alteración funcional a nivel límbico e hipotalámico. Algunos autores han descrito signos patológicos en estos pacientes, como son el enlentecimiento difuso del ritmo de fondo en el EEG, alteración en la secreción de la hormona del crecimiento y la hormona tirotropa (TSH), así como una elevación en líquido cefalorraquídeo (LCR) de metabolitos de serotonina y dopamina11,12. La polisomnografía se puede emplear para descartar otros trastornos del sueño, pero no aporta información determinante en este trastorno. Es una enfermedad crónica que no tiende a remitir espontáneamente. El tratamiento se basa en fármacos estimulantes como el metilfenidato, metanfetamina, mazindol, pemolida, modafinilo, etc. A diferencia de la narcolepsia, en este trastorno las siestas no son reparadoras y deben evitarse.

El tratamiento de este síndrome incluye medidas sintomáticas dirigidas a aumentar el tiempo de vigilia (fármacos estimulantes) y medidas preventivas cuando las crisis son muy frecuentes (estabilizadores del ánimo).

Trastornos secundarios del sueño.

Tanto los trastornos psicóticos, afectivos y ansiosos, como diferentes patologías médicas y abuso de sustancias pueden originar alteraciones marcadas del sueño.

Narcolepsia

En este trastorno se produce la aparición repentina de sueño REM en la vida diurna. Descrito por primera vez en 1877. Presenta una prevalencia de alrededor de un caso por cada 4.000 habitantes, prevalencia sólo algo menor que enfermedades como la esclerosis múltiple. Se caracteriza por episodios recurrentes de sueño irresistible y reparador durante la vida diurna, acompañados de fenómenos de cataplejía, consistentes en la pérdida súbita del tono muscular y habitualmente relacionados con estímulos emocionales tanto positivos como negativos. La pérdida del tono muscular puede ser total, pero lo más frecuente es que sea parcial y puede llegar a durar varios minutos. Pueden darse, asociados a este cuadro, otros síntomas como las alucinaciones hipnagógicas (al comenzar el sueño) o hipnopómpicas (al finalizar el sueño), alucinaciones que pueden ser cenestésicas, auditivas y en ocasiones visuales, las cuales pueden generar en el paciente una enorme ansiedad. La parálisis del sueño es otro fenómeno que puede ir asociado a este trastorno y consiste en una incapacidad para el movimiento, sintiéndose el paciente aparentemente despierto y consciente del entorno. El sueño nocturno se caracteriza por una latencia del sueño REM recortada y despertares frecuentes.

La somnolencia diurna es un síntoma de esta enfermedad crónica que no disminuye con el paso del tiempo, al contrario que los fenómenos de cataplejía que sí parecen disminuir e incluso desaparecer con la edad en algunos sujetos. Se recomiendan siestas durante el día de entre 15 y 30 minutos. Para minimizar la hipersomnia diurna se suelen utilizar fármacos estimulantes (metilfenidato, metaanfetamina, mazindol, pemolida o modafinilo) y para los síntomas como la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y la parálisis del sueño parecen eficaces los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).

Trastorno del ritmo circadiano

El ciclo sueño-vigilia depende del ritmo circadiano regulado por el núcleo supraquiasmático hipotalámico. Este ritmo circadiano que nos induce a dormir por la noche y a estar despiertos durante el día, puede sufrir alteraciones debido a distintos factores exógenos o endógenos. La disregulación del ritmo circadiano secundaria a problemas orgánicos del SNC no es lo más frecuente, predominando las causas exógenas como los trabajos con turnos rotatorios o el jet lag. Algunos estudios demuestran que las personas que van alternando su turno laboral (por ejemplo, mañana-noche) tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor de presentar accidentes laborales que las personas con turnos estables, ya sean de mañana, tarde o noche. Además, estas personas tienen mayor probabilidad de presentar trastornos gastrointestinales, cardíacos y del aparato reproductor, así como divorcios, somnolencia en el trabajo y consumo de drogas. El jet lag se produce en personas que se desplazan en avión a zonas lejanas con una marcada diferencia horaria a la de partida. En este caso también se genera una alteración brusca en el ritmo circadiano que, hasta el momento de volver a estabilizarse, pasa por una fase de descontrol, originando trastornos en el sueño nocturno y somnolencia diurna. Existen también personas con un trastorno del sueño denominado sueño retrasado, que consiste en una querencia natural por dormirse a últimas horas de la madrugada y levantarse a mediodía o primeras horas de la tarde. La clínica habitual de este trastorno es un sueño poco reparador y en momentos inadecuados, además de somnolencia diurna. El diagnóstico se basa en la historia clínica y el tratamiento comienza por una correcta higiene del sueño. La terapia lumínica que consiste en la exposición del individuo a un foco de luz intensa de más de 2.000 lux, durante períodos de 30 minutos a dos horas diarias, en momentos determinados del día, puede ayudar a regular el ciclo sueño-vigilia. El uso de melatonina al comienzo de la tarde origina una liberación importante de melatonina endógena, lo que induce un adelanto del comienzo del sueño

Diagnóstico.

La principal herramienta diagnóstica de que disponemos es una detallada historia clínica del paciente • Como pruebas complementarias existen pruebas psicométricas y pruebas del laboratorio del sueño como la polisomnografía • Estas pruebas de laboratorio se reservarán para casos muy concretos de diagnóstico diferencial.

Tratamiento.

En el tratamiento de los trastornos del sueño y, en especial, del insomnio, debemos comenzar por la psicoeducación del paciente y sus familiares, instruyendo en hábitos higiénicos del sueño antes de tomar cualquier otra medida • La medicación hipnótica debe ser la última alternativa y, en caso de tomarla, se optará en primer lugar por hipnóticos selectivos no benzodiacepínicos.

Extracto tomado de   Medicine. 2007;9:5550-8. A Merino Fernández-Pellón.
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