Todo lo relacionado con la Medicina Actual
x

Resumen del 17º Meeting de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial

mayo 27th, 2008 Posted in Cardiologia
Compartelo en tus redes SocialesShare on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin

Definición y clasificación de la HTA:
Para realizar un diagnóstico adecuado y acceder a una guía de tratamiento se requiere de mediciones apropiadas de la TA y de una evaluación del riesgo cardiovascular.  El riesgo absoluto se emplea para guiar el tratamiento en pacientes ancianos y el riesgo relativo en personas jóvenes.

Se enfatiza que el descenso de la TA per se es protector en pacientes hipertensos.
Se mantiene la clasificación de HTA de la Guía 2003 con tres nuevas cláusulas:

1. Si la TA sistólica entra en diferentes categorías, se toma la categoría mayor para cuantificar el riesgo CV global, seleccionar fármacos y estimar la eficacia del tratamiento.

2. La HTA sistólica aislada debe ser graduada (grados: 1; 2;3) de acuerdo a los mismos valores indicados para la presión sisto.-diastólica. La asociación con baja presión diastólica debe considerarse como un riesgo adicional. El umbral para definir y tratar la HTA debe considerarse de manera flexible basado en el nivel de TA y el riesgo CV total.

3. Los factores de riesgo múltiples: diabetes o daño de órgano blanco (incluso en personas con presión “normal alta”) ubican al paciente en la categoría de “alto riesgo”.

Clasificación de la Hipertensión

Clasificacion de la presion arterial

Metas del tratamiento:

  • Reducir la TA para disminuir el riesgo y prevenir eventos CV.

  • Prevenir el empeoramiento del daño de órganos blanco.

  • Prevenir la aparición de condiciones de alto riesgo como diabetes, proteinuria entre otras.

Tratamiento:

Se enfatizó en el concepto de “umbral flexible” para iniciar el tratamiento con drogas:

  • Más de 140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos

  • Menos de 140/90 mm Hg en pacientes de alto riesgo

* El tratamiento farmacológico debe comenzarse en personas que fueron consideras como “normotensos” en guías previas.
* Los cambios de estilo de vida se recomiendan a todos.
* Tanto para iniciar como para el mantenimiento pueden emplearse diversas clases de drogas.
* Las evidencias avalan la importancia de reducir la presión arterial per se más que la selección del tipo de fármaco para obtener el mayor beneficio.
* Las evidencias avalan el uso de ciertas drogas versus otras en varias condiciones clínicas detalladas en la guía.
* El tratamiento combinado debe considerarse también como una muy buena opción.
* En pacientes de alto riesgo, el nivel de reducción de la TA en los primeros seis meses resulta crucial para prevenir eventos.
* El objetivo debe ser  de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes, enfermedad renal, creberovascular o coronaria.

Monoterapia vs Terapia Combinada Se puede iniciar el tratamiento con un solo antihipertensivo que inicialmente se administrará a una dosis baja. Si con esto no se controla la PA, hay dos opciones: o se aumenta hasta el máximo la dosis
con el mismo agente o se cambia por un agente de otra clase, siguiendo el mismo enfoque escalonado. La capacidad de cualquier antihipertensivo de alcanzar el objetivo de PA deseada no supera el 30%.En la mayoría de los estudios la combinación de dos o más agentes constituye el régimen más utilizado y de mejores resultados. El tratamiento combinado es particularmente válido en los pacientes diabéticos, con insuficiencia renal y de alto riesgo.

  • Independientemente del agente seleccionado, la monoterapia logra el objetivo de PA deseada en un número limitado de pacientes.

  • La mayoría de los pacientes necesitan dos o más fármacos.

  • Al iniciar un tratamiento con uno o más agentes se debe comenzar con dosis bajas, para luego aumentarlas según necesidad.

  • La monoterapia puede ser el tratamiento inicial en pacientes sin factores de riesgo ni daño de órgano blanco que tienen hipertensión moderada.

  • En los grados 2 y 3 de hipertensión arterial o cuando el riesgo cardiovascular es alto, conviene iniciar el tratamiento con dos agentes.

  • Las combinaciones fijas de dos agentes facilitan el tratamiento y aumentan la adherencia.

  • En algunos pacientes no se alcanza el objetivo de PA deseada con dos fármacos y se hace necesario agregar uno o dos agentes más.

  • En los ancianos y en los pacientes hipertensos no complicados, conviene iniciar el tratamiento gradualmente.

  • Cuando se combinan dos o más agentes, tienen que ser de diferentes grupos.La desventaja de iniciar el tratamiento con dos fármacos es que se expone potencialmente al paciente a recibir un antihipertensivo innecesario.

  • En cuanto a las ventajas del tratamiento combinado se pueden mencionar las siguientes:

    • Se pueden administrar dosis bajas de cada agente reduciendo de este modo los efectos colaterales.

    • Se evita pérdida de tiempo y frustraciones en el caso de falta de respuesta con la monoterapia.

    • Existen en el mercado combinaciones de dos agentes a bajas dosis en un solo comprimido o cápsula, lo cual simplifica el tratamiento.

    • Los efectos del tratamiento combinado son más rápidos que con la monoterapia.

      posibles combinaciones de medicamentos antihipertensivos

Identificación del daño de órgano blanco:

Existen diversos tests con suficiente evidencia disponible para recomendarlos en la evaluación rutinaria del daño de órganos blanco.
Debe evaluarse el daño en múltiples órganos (corazón, vasos, riñón, cerebro) ya que el daño asociado a la hipertensión arterial es multiorgánico y empeora el pronóstico.
La evaluación de rutina deberá incluir. Microalbuminuria, creatinina sérica, filtración glomerular, entre otros.
También se recomienda la determinación de la relación codo/tobillo y la velocidad del pulso.
El daño de órgano blanco debe ser evaluado a lo largo del tratamiento. 

Enfoque terapéutico en casos especiales

Esta sección de las recomendaciones analiza  el tratamiento de la hipertensión arterial en casos especiales como son los ancianos y poblaciones con las siguientes patologías asociadas: diabetes, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e hipertensión resistente.

Ancianos

  • Los estudios controlados en pacientes ≥ 60 años con hipertensión sistólica-diastólica o hipertensión sistólica aislada muestran  una marcada reducción de la morbimortalidad con el tratamiento antihipertensivo.

  • Se puede iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos, antagonistas cálcicos, antagonistas de los receptores de la angiotensina, bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y beta-bloqueantes.

  • Tanto la dosis inicial como el ajuste subsiguiente deben ser más moderados que en el resto de los adultos.

  • El objetivo es similar al de individuos más jóvenes, o sea lograr, de ser posible, una presión arterial (PA) < 140/90 mm Hg. Muchos de estos pacientes necesitan dos o más antihipertensivos y no siempre se pueden alcanzar los valores deseados.

  • Se debe adaptar el tratamiento según los factores de riesgo, daño de órgano blanco y presencia de enfermedad cardiovascular.

  • La PA se registrará en posición erecta para evitar el riesgo de hipotensión postural.

  • En las personas ≥ 80 años, los beneficios del tratamiento antihipertensivo no son concluyentes, pero si el tratamiento es exitoso, no hay motivo para interrumpirlo.

Diabetes mellitus

En las personas adultas la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es entre 10 y 20 veces más frecuente que la DM insulina dependiente. Está claramente demostrado que la coexistencia de DM y de hipertensión arterial, aumenta en forma sustancial el riesgo de daño a órgano  blanco, especialmente el riñón y son mayores las posibilidades de adquirir enfermedades cardiovasculares.

  • Se deben enfatizar las medidas no farmacológicas como la reducción del peso y la dieta hiposódica.

  • El objetivo es lograr una PA < 130/80 mm Hg. Generalmente se requiere la combinación de 2 o más agentes.

  • La evidencia disponible señala que el tratamiento antihipertensivo retrasa y amortigua el daño renal y que los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina ofrecen una protección adicional.

  • Cuando se va a utilizar monoterapia los agentes de primera elección son aquellos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina.

  • La presencia de microalbuminuria es una indicación precisa de tratamiento antihipertensivo aún cuando los valores de PA se encuentren en el rango normal superior.

  • Se tratarán otros factores de riesgo como el empleo de estatinas en caso de dislipidemia.

  • Se estimularán todas las medidas que beneficien el estilo de vida como el ejercicio y la dieta hipocalórica.

  • No se recomiendan los diuréticos tiazídicos ni los beta-bloqueantes como agentes de primera elección porque pueden agravar la resistencia a la insulina.

  • La PA se medirá siempre en posición erecta.

Insuficiencia renal

  • La insuficiencia renal está asociada con un riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares.

  • La protección contra la insuficiencia renal requiere de: a) reducción de la PA a < 130/80 mmHg y aún más cuando existe proteinuria > 1 g/día; b) reducción de la proteinuria al máximo posible.

  • Para lograr estos objetivos es necesario administrar una combinación de antihipertensivos, incluyendo diuréticos del asa.

  • Para reducir la proteinuria se aconseja un bloqueador de los receptores de angiotensina o un inhibidor de la ECA o ambos.

  • Se recomienda un tratamiento integral constituido por ejemplo por antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios, porque estos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.

Enfermedad cerebrovascular

  • En los pacientes con antecedentes de patología cerebrovascular, el tratamiento antihipertensivo reduce en forma significativa la incidencia de nuevos episodios. Esto es válido tanto para el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico como el hemorrágico y el beneficio es proporcional a la magnitud de reducción de la PA.

  • El objetivo es una reducción de la PA a < 130/80 mmHg.

  • Hasta el presente las experiencias se limitaron al empleo de los agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina.

  • Si bien no existe evidencia de que el tratamiento antihipertensivo sea beneficioso en los casos de ACV agudo, se recomienda este tratamiento, una vez que el ACV se haya estabilizado.

  • Varios estudios mostraron que el deterioro de la función cognoscitiva y el desarrollo de demencia están positivamente relacionados con el aumento de la PA, por lo tanto los antihipertensivos pueden ser beneficiosos en este aspecto.

Coronariopatías  e Insuficiencia Cardíaca

  • En los pacientes que sobrevivieron a un infarto de miocardio, la administración precoz de beta-bloqueantes y de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, reduce la incidencia de muerte y de un nuevo infarto. Este beneficio se debería, además de las propiedades específicas de estos agentes a la acción hipotensora que ejercen.

  • Asimismo, los antihipertensivos son beneficiosos en los pacientes hipertensos con insuficiencia coronaria. En estos casos, se puede emplear cualquier tipo de antihipertensivo.

  • El objetivo es lograr una PA < 130/80 mm Hg.

  • En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no se recomiendan los antagonistas cálcicos.

Fibrilación auricular

  • La hipertensión es el factor de riesgo más importante en un paciente con fibrilación auricular (FA).

  • La FA aumenta hasta 5 veces el riesgo de ACV y de mortalidad. Los pacientes hipertensos con aumento de la masa del ventrículo izquierdo y agrandamiento de la aurícula izquierda (ambos factores de riesgo de FA), requieren tratamiento antihipertensivo intenso.

  • El control de la PA es particularmente importante en los pacientes con tratamiento anticoagulante, porque los episodios de hemorragia son más frecuentes cuando la PA es ≥ 140 mm Hg.

  • De la experiencia rescatada con los trabajos disponibles, los agentes de primera elección serían los antagonistas de los receptores de la angiotensina, especialmente para la prevención secundaria de la FA. Sin embargo, estos trabajos deben ser convalidados con experiencias de mayor envergadura.

Hipertensión resistente

Definición y prevalencia

Se define como hipertensión resistente o refractaria al tratamiento que no responde a un plan terapéutico que incluye cambios en el estilo de vida y la administración de al menos 3 antihipertensivos (incluyendo un diurético) en dosis adecuadas. En la población de hipertensos, la prevalencia de la hipertensión resistente es alta pudiendo llegar al 15%.

Principales causas de hipertensión resistente

  • Insuficiente adhesión al plan terapéutico (es la causa más común).

  • Fracaso en la modificación del estilo de vida.

  • Consumo de drogas y agentes que aumentan la PA (cocaína, corticoides, etc.).

  • Apnea obstructiva del sueño.

  • Hipertensión secundaria (isquemia renal, aldosteronismo primario, enfermedad de Cushing, coartación de la aorta, etc.).

  • Sobrecarga de volumen.

  • Daño renal grave.

Los pacientes con hipertensión arterial resistente requieren un interrogatorio y examen físico exhaustivo para descartar causas secundarias de hipertensión arterial. Se debe comprobar que el paciente realizó un tratamiento terapéutico integral con una adhesión total. Esta es la principal causa de hipertensión resistente.
En general la hipertensión resistente requiere tratamiento con más de 3 agentes incluyendo un antagonista de la aldosterona como la espironolactona. Este agente demostró ser eficaz a dosis pequeñas de 25-50 mg/día.

El grado de riesgo cardiovascular total.

Todos los pacientes con grado 2 o 3 de hipertensión arterial son candidatos definitivos de tratamiento antihipertensivo ya que un gran número de trabajos controlados demostró que, en estos grupos, la reducción de la PA disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, estudios recientes recomiendan iniciar el tratamiento en individuos en grado 1 de hipertensión.

Resumen basado en Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Compartelo en tus redes SocialesShare on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin

You must be logged in to post a comment.