Todo lo relacionado con la Medicina Actual
x

Hipotiroidismo

mayo 27th, 2008 Posted in Endocrinologia
Compartelo en tus redes SocialesShare on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin

Concepto.

El hipotiroidismo es un síndrome cuyas manifestaciones clínicas y analíticas expresan una deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos. Pueden ser definidas cuatro variantes básicas: el hipotiroidismo primario, el central (secundario y terciario), el síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas y el subclínico.

Por otra parte, la difusión de las técnicas de despistaje de la función tiroidea en la última década ha permitido una mejor detección de las etapas precoces del déficit, una condición denominada hipotiroidismo subclínico. Esta forma incipiente registra hoy una amplia prevalencia en la población general y especialmente en la mujer, que explica el gran aumento del hipotiroidismo femenino y la mayor frecuencia de su diagnóstico sobre la sexta década de la vida. En suma, el término hipotiroidismo puede ser utilizado en un sentido muy amplio; que incluye desde las formas graves de un mixedema a las sutiles de un hipotiroidismo subclínico, pues sólo quiere indicar una deficiente acción de la hormona tiroidea sobre los tejidos, con independencia de su causa.

Manifestaciones clínicas.

Expresan el enlentecimiento físico y mental de los pacientes y de las funciones de sus órganos: debilidad o cansancio, piel pálida, seca, áspera y fría, palabra lenta y pérdida de memoria, edema de párpados, frío, estreñimiento, ganancia de peso, son algunos de los síntomas más frecuentes. También edema periférico, anorexia, voz ruda, menorragia, sordera, disminución de la sudoración, etc.

 

tabla de hipotiroidismo 

Metabolismo energético

En el hipotiroidismo se enlentece una amplia variedad de procesos metabólicos, que reducen las pérdidas energéticas, el consumo de oxígeno y la utilización de sustratos. La termogénesis lentificada, en la medida que reduce la producción de calor, explica la característica intolerancia al frío de los hipotiroideos y la disminución de su apetito. El aumento del depósito de grasa, la retención de agua y sales explican el incremento del peso que experimentan los enfermos, aunque no más del 10%. Se produce también un retraso en la absorción de la glucosa y se reduce la secreción de insulina, tanto basal como en respuesta a la glucosa oral e intravenosa y al estímulo con tolbutamida8, situación que revierte tras el tratamiento

Piel y faneras

La piel, además de edematizada, empalidece y se percibe seca, gruesa, áspera y fría. La sequedad está relacionada con la hipofunción de las glándulas sebáceas y sudoríparas de la piel; y el color amarillento de las palmas de las manos y plantas de los pies se explica por el depósito de carotenos. Paralelamente, el cabello se hace mate, basto y quebradizo y se cae, tanto del cuero cabelludo como de la barba, axila y la región genital. Estas manifestaciones suelen ser menos intensas en el hipotiroidismo central.

Sistema nervioso

La hormona tiroidea es esencial para el desarrollo del cerebro y ello explica el retardo mental y las anormalidades neurológicas experimentadas por los pacientes con hipotiroidismo congénito no tratados. Pero también el cerebro adulto exige de la actividad tiroidea, cuyo déficit explica el bajo voltaje del electroencefalograma (EEG), el tiempo de conducción motora central prolongado y otras anomalías. Esta dependencia justifica igualmente la aparición de parestesias en casi dos tercios de los enfermos y de polineuropatía en un tercio de los mismos. El psiquismo del hipotiroideo profundo se halla apagado y su memoria reducida; la elaboración de los conceptos se hace lenta y su expresión verbal laboriosa. La expresión que lo sintetiza es aletargamiento. Pero en casos menos intensos ­y en personas predispuestas­ pueden aflorar tristeza, desánimo y otras manifestaciones depresivas, que revierten con el tratamiento.

Aparato locomotor

Mialgias, flojedad, rigidez, calambres e incrementada fatigabilidad, constituyen los síntomas más frecuentes, que responden a intensas alteraciones bioquímicas de las fibras musculares. Los síntomas de génesis muscular se asocian con artralgias y rigidez articular.

Sistema cardiovascular

El hipotiroidismo induce un incremento de hasta el 50%-60% de la resistencia vascular periférica y disminución del rendimiento cardíaco de hasta un 30%-50%11. Pero esto tiene una escasa repercusión sobre la presión arterial, que permanece inalterada durante bastante tiempo, pues la discreta reducción de la sistólica y el incremento de la diastólica son de origen multifactorial. Clásicos síntomas son la disnea y la disminuida tolerancia al ejercicio, la bradicardia, los tonos cardíacos apagados y la citada hipertensión diastólica, detectable sólo en un 20% de los pacientes. Ocasionalmente es posible observar agrandamiento del corazón, ya por efusión pericárdica ya por cardiomiopatía, en ambos casos reversible. El electrocardiograma (ECG) confirma la bradicardia y muestra bajo voltaje, ocasionales defectos de conducción y cambios del espacio ST-T no específicos. Merece la pena recordar también que pueden aparecer manifestaciones anginosas en el 3% de los enfermos, en los cuales la disminuida exigencia de oxígeno por el hipometabolismo puede proporcionar cierta protección.

Aparato respiratorio

Respiraciones cortas y apnea del sueño constituyen las dos patologías más frecuentes. Sin embargo, en un tercio de los pacientes intensamente hipotiroideos se observa un trabajo ventilatorio reducido, aunque la hipercapnia y la hipoxia son rápidamente revertidas por la tiroxina.

Aparato urogenital

La creatinina se eleva en el 10%-20% de los hipotiroideos y la hiponatremia está presente en un tercio de los mismos, si bien esta última parece relacionada con el agua corporal total y la ingestión de sodio. Paralelamente, el aclaramiento de agua libre está disminuido, pero con independencia de la hiponatremia.

Aparato digestivo

Una motilidad disminuida explica el tránsito intestinal lento y el estreñimiento de los hipotiroideos, aunque su intensidad varía ampliamente.

Sistema hematológico

La anemia ocurre en un 30% de los casos, es de intensidad media y por lo común normocítica. Pero en un 2%-15% puede ser microcítica y por deficiencia de hierro, bien secundaria a alteraciones de la absorción bien por hipermenorrea. Ocasionalmente, la presencia de anemia macrocítica debe hacer pensar en un déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, bien por el déficit hormonal, bien por el daño parietal gástrico a veces asociado a una tiroiditis crónica autoinmune.

Sistema endocrinológico

El bocio, difuso o nodular, es una manifestación específica de patología tiroidea, pero muchas enfermedades del tiroides cursan sin bocio. Se trata de un signo palpable y muchas veces visible de patología tiroidea, que ha de promover su diagnóstico y la evaluación de la situación hormonal acompañante, de normo, hiper o hipofunción tiroidea. Pero el hipotiroidismo también modula otros tejidos endocrinos. Así, el déficit tiroideo incrementa el tono somatostatinérgico, que resulta en una reducción de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) I sérico que, en la infancia, puede causar marcado retardo del crecimiento. El déficit reduce también la IGF-II y las proteínas transportadoras IGF-PB1 y IGF-PB3, cambios que revierten con el tratamiento. Una discreta hiperprolactinemia es frecuente en la hipotiroidea joven que, obviamente, puede inducir alteraciones menstruales e incluso amenorrea-galactorrea. Por otra parte, la presencia de una masa hipofisaria ­algo poco frecuente­ no implica necesariamente un hipotiroidismo central, pues la hipersecreción de TSH puede venir acompañada de hiperplasia e hipertrofia de las células tirotropas de la adenohipófisis.

En el hipotiroidismo se produce también una caída de la actividad osteoblástica y osteoclástica, con reducción de la formación de hueso y de la reabsorción ósea, con cierta tendencia a la hipocalcemia y discreta elevación de parathormona (PTH) y de la 1-25 di-hidroxivitamina D.

Además, el cortex adrenal reduce la producción de cortisol, pero las tasas de cortisol sérico y de cortisol libre urinario permanecen dentro del rango normal. Con todo, la hipocortisolemia puede aconsejar cambios en el tratamiento, como veremos más adelante. Finalmente y por lo que respecta a la médula adrenal, frente a lo que se podría pensar, en el hipotiroidismo prevalece una potenciación noradrenérgica, que se traduce por la ten-dencia a la hipertensión que hemos comentado anteriormente.

Diagnóstico.

Las determinaciones de TSH y T4 libre permiten orientar el diagnóstico sindrómico: TSH y T4 libre bajas en el hipotiroidismo central, TSH alta y T4 libre baja en el hipotiroidismo primario; pero otras variantes analíticas son posibles. El diagnóstico nosológico distingue los hipotiroidismos por pérdida de tejido tiroideo funcionante (básicamente la tiroiditis crónica autoinmune y sus tipos, la ablación de tejido tiroideo y sus tipos, y un conjunto de causas raras), por deficiencia de yodo, el de origen periférico y la reciente incorporación del hipotiroidismo subclínico, con TSH algo elevada y T4 libre normal.

Tratamiento.

El mercado farmacéutico español sirve levotiroxina en dosificaciones muy variadas. La dosis de reemplazo de hasta 1,6 mcg/kg peso/día se ha de alcanzar de forma paulatina y sin riesgos, considerando la edad y peso del enfermo y el déficit tiroideo estimado, con dosis iniciales de 50-100 mcg diarios. Especial cuidado exige el tratamiento de ancianos y de pacientes con cardiopatía isquémica concomitante. En casos graves y de larga evolución puede ser útil añadir hidrocortisona en la fase iniciaal del tratamiento.

Extracto de M de Santiago Corchado.  Medicine. 2004;09:846-55.
Compartelo en tus redes SocialesShare on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin

You must be logged in to post a comment.