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Enfermedad Bipolar

mayo 27th, 2008 Posted in Psiquiatria
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Concepto.

Conocido previamente como psicosis maníaco-depresiva, el trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornos del estado de ánimo más graves. Junto con el trastorno depresivo mayor constituye la enfermedad más frecuente en la inmensa mayoría de las personas que padecen un trastorno del estado del ánimo.

Aunque la manifestación clínica del TB varía dependiendo de los pacientes, la presencia de los dos polos del síntoma, manía y depresión, constituye el rasgo característico de la enfermedad. Los pacientes sufren de forma alternativa episodios maníacos y depresivos, con intervalos de normalidad (eutimia). Puede ocurrir que algunos pacientes sufran los dos síntomas al mismo tiempo (episodios mixtos).

Epidemiología.

La prevalencia se estima en un 4% de la población general. La edad media de aparición son los 21 años. El TB suele ser tan frecuente en hombres como en mujeres aunque, como se ha reflejado antes, la prevalencia del TB II es mayor al resto y también en mujeres. No obstante, estas tasas de prevalencia no reflejan probablemente la extensión real de la enfermedad bipolar, ya que muchos autores consideran que se trata de un trastorno frecuentemente infradiagnosticado.

La duración media de un episodio maníaco es de 5 a 10 semanas, la de una depresión bipolar es de 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de un tercio de los pacientes con episodios afectivos bipolares agudos pueden permanecer eutímicos durante el transcurso de un año, y el 20% de los episodios afectivos agudos tiende a cronificarse. En un paciente que presente un TB tipo I, la polaridad del primer episodio predice la polaridad de la mayoría de los siguientes. En pacientes con recurrencias de episodios afectivos bipolares los episodios se acortan entre el tercer y el sexto episodio, y luego tienden a estabilizarse en el orden de 1-2 episodios/año.

Clasificación.

Actualmente disponemos de dos herramientas básicas para clasificar la enfermedad bipolar: criterios DSM-IV y CIE 10

Trastorno bipolar tipo I: es la forma clásica y su rasgo diferencial es la presencia de manía

Trastorno bipolar tipo II: consiste en la combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. La ciclotimia es una variante menor del trastorno bipolar y con frecuencia evoluciona al tipo I o II.

Trastorno bipolar tipo III: se asigna a pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar que presentan depresión e hipomanías únicamente durante el tratamiento antidepresivo.

Manifestaciones precoces y en fase establecida

El diagnóstico de la enfermedad bipolar y de sus episodios, como hemos visto, descansa hasta la fecha en criterios puramente clínicos y por lo tanto sujetos a no poca controversia e interpretación. La manía, a diferencia de la ansiedad, la depresión o la psicosis, es uno de los conceptos más específicos de la nosología psiquiátrica.

Manía

El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial; con frecuencia se viste de forma llamativa. La festividad fácilmente puede tornarse en irritabilidad y agresividad. Casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su capacidad para distraerse y la locuacidad.

Es característica la sensación de euforia expansiva y optimismo, elevada autoestima y sentimientos de omnipotencia, capaz de cualquier empresa sin limitaciones. Es propia de estos enfermos la aceleración de las funciones psíquicas que se manifiesta como verborrea. A veces el pensamiento se descarrila y se convierte en saltón, dando lugar a la fuga de ideas. Pueden aparecer síntomas psicóticos hasta en un 75% de los enfermos, incluso los más característicos de la esquizofrenia. Si los delirios son congruentes con el humor revisten carácter de grandiosidad, megalomanía y mesianismo. La psicomotricidad revela un incremento de la actividad que puede ir desde la inquietud a la agitación. El comportamiento social es característico: desinhibido, sociable en exceso, indiscreto y osado. Suele haber una exagerada generosidad, malgastando el dinero en regalos o embarcándose en negocios ruinosos. La sexualidad suele estar exacerbada. En general el estado de conciencia está conservado, salvo en los casos de manía confusa, especialmente frecuentes en la aparición postparto. Es frecuente la disminución de la necesidad de sueño, sin sensación de fatiga. La conciencia de enfermedad puede estar comprometida y de común el enfermo manifiesta encontrarse mejor que nunca.

Hipomanía

El estado hipomaníaco consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo e irritable y síntomas propios de la manía antes descrita durante un período de tiempo determinado, pero en un grado no lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro laboral y social. En general, todos los síntomas tienden a ser más leves que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. Hay que resaltar que el estado hipomaníaco es un cuadro difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva, ya que muchos pacientes obvian o ignoran su cualidad patológica, y las dificultades de su diagnóstico son la principal fuente de errores en la identificación del TB II, que tiende a confundirse con el unipolar y los trastornos de personalidad.

Fase depresiva

La fase depresiva del TB presenta algunas características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. El núcleo central del síndrome depresivo es común a todas sus formas, pero existen diferencias. Es característico que el paciente deprimido refiera una pérdida de interés o del placer por la realización de tareas que antes le eran gratificantes. El sujeto tiende a magnificar dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolvía sin dificultad, además se encuentra envuelto en una tristeza y apatía marcadas. Existen quejas vagas y difusas, con alteraciones del apetito, sueño y libido. Aparecen ideas de vacío y el pensamiento se torna pesimista. Son comunes las quejas de dificultad en la concentración y la pérdida de memoria. En casos graves, aparecen las ideas de muerte, de suicidio, los síntomas psicóticos, obsesivos, fóbicos, hipocondríacos y las crisis de angustia. En el caso de la depresión bipolar, es frecuente encontrar en ocasiones el predominio de la apatía y la hipersomnia, que hacen referencia a las depresiones conocidas como atípicas. Desde el punto de vista epidemiológico, los pacientes que presentan una depresión bipolar tienen una edad inferior de inicio y una mayor incidencia de episodios postparto. Son característicos los antecedentes familiares de manía y de suicidio consumado y la buena respuesta al litio.

Estados mixtos

En los estados mixtos, la coexistencia de síntomas maníacos y depresivos durante el mismo episodio afectivo fue uno de los argumentos más convincentes esgrimidos por Kraepelin a favor del concepto unitario de psicosis maníaco-depresiva; la existencia de episodios mixtos sólo es admitida por las nosologías actuales cuando se aprecian ambos síndromes de forma simultánea. La existencia de síntomas depresivos aislados durante un episodio maníaco completo no es infrecuente (manía disfórica). Por el contrario, se ha prestado menos atención a la existencia de síntomas de la esfera maníaca dentro de un episodio depresivo. En la práctica diaria se observan síntomas dentro de la depresión que no pueden ser sólo definidos dentro del actual concepto de síndrome depresivo. Cifras del 58,4% de una muestra elevada de pacientes diagnosticados de TB tipo II presentaron al menos tres síntomas maníacos durante un episodio depresivo mayor, y del 23,1% en los pacientes diagnosticados de depresión unipolar. Con esto se quiere indicar que la existencia no infrecuente de síntomas mixtos como irritabilidad, agitación o pensamiento rápido, en el contexto de un episodio depresivo unipolar, debe alertar sobre su posible inclusión dentro del espectro bipolar. Tener en cuenta estas consideraciones tiene una enorme trascendencia de cara al tratamiento, pues la utilización indiscriminada de antidepresivos en estos pacientes con formas sutiles de estados mixtos que pasan desapercibidas pueden producir un aumento de la agitación y ensombrecer el pronóstico. Los pacientes pueden quejarse de síntomas como intranquilidad, ansiedad, inquietud interna. Ese aumento de la intensidad puede conllevar la aparición de impulsos suicidas. La conexión de estos cuadros clínicos mixtos con el espectro bipolar se pone de manifiesto, para algunos autores, por la respuesta positiva a nuevos fármacos eficaces para el TB como olanzapina o lamotrigina.

Complicaciones evolutivas

Es una enfermedad mental grave, crónica y recurrente, con un intervalo libre de síntomas entre los episodios cuya duración puede ser variable (2-3 años), pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas. La edad de inicio se sitúa entre los 20 y los 30 años, aunque en el caso del TB tipo II el inicio es algo más tardío. Suele haber un intervalo de 5-10 años entre el comienzo de la enfermedad y el momento en el que se instaura el primer tratamiento o se realiza la primera hospitalización. Sin tratamiento, el curso natural de un episodio se prolonga de unas semanas a varios meses (entre 1 y 6), aunque la duración suele ser constante para cada paciente. El período de mayor riesgo de recaída es el inmediatamente contiguo a un episodio u hospitalización. Al año del primer episodio recaen entre el 37 y el 44% de los pacientes, y a los 5 años entre el 68 y el 89%. El número de episodios a lo largo de la vida oscila entre 7 y 9.

Alrededor de un 10-15% de los pacientes bipolares se convierten en alguna etapa de sus vidas en lo que se denomina cicladores rápidos, con 4 o más episodios anuales. Los factores predisponentes que se han descrito para la ciclación rápida son el sexo femenino, la presencia de hipotiroidismo subclínico y otras alteraciones tiroideas autoinmunes, la utilización de antidepresivos tricíclicos y de otros fármacos como los corticoides.

El pronóstico de la enfermedad suele ser malo, ya que causa una considerable morbilidad psicosocial con notable deterioro familiar, laboral y social. La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es 2-3 veces superior a la de la población general, tanto por suicidio como por causas médicas. Es uno de los trastornos psiquiátricos que entrañan mayor riesgo de suicidio, entre un 15 y un 20% de los pacientes acaban falleciendo por autolisis. El suicidio consumado suele producirse en el curso de una descompensación, cuando la capacidad de juicio está reducida. Los pacientes con síntomas mixtos son más proclives al suicidio, pues se combina la desesperanza de la depresión con la ansiedad e impulsividad de la manía.

Otras complicaciones son la cronificación, el abuso de sustancias a veces empleadas como alivio de síntomas ansiosos o depresivos, la disfunción cognitiva (de menor intensidad que en los pacientes esquizofrénicos), la conflictividad familiar, el deterioro laboral y social y las pérdidas económicas súbitas.

Diagnóstico.

Es fundamentalmente clínico. El TB se diagnostica por la presencia actual o pasada de un período de estado de ánimo elevado o expansivo durante al menos 1 semana, que es lo suficientemente grave como para provocar deterioro notable del funcionamiento sociofamiliar, laboral y relacional o que requiere hospitalización. El trastorno no es debido a una enfermedad médica (por ejemplo, neurosífilis) ni a los efectos de una sustancia (por ejemplo, antidepresivos). Para la hipomanía los criterios son similares, aunque con una clínica de menor intensidad y una duración de al menos 4 días, sin necesidad de hospitalización. Los episodios mixtos exigen la presencia concomitante de un síndrome maníaco y depresivo.

Diagnóstico diferencial.

Hay que establecerlo con enfermedades orgánicas cerebrales, endocrinopatías, infecciones del sistema nervioso central, fármacos y tóxicos.

Tratamiento.

Se basa en el uso de eutimizantes como el litio, carbamazepina, valproato, oxcarbazepina y lamotrigina, junto a intervenciones psicosociales y psicoeducativas. La psicoeducación, además de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia.

Estabilizadores del humor

Litio

Constituye el tratamiento de primera elección, sobre todo en los casos de manía típica. Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar una serie de pruebas complementarias en previsión de posibles efectos secundarios, como son hemograma, función renal y tiroidea, ECG y prueba de embarazo en mujeres fértiles. Hasta el 75% de los pacientes experimentan algún efecto adverso durante el tratamiento, siendo algunos de ellos poliuria y/o polidipsia, hipotiroidismo (más frecuente en mujeres), alteraciones benignas en el ECG, temblor, sedación y molestias gastrointestinales.

Carbamacepina

Diferentes estudios la recomiendan como primera elección en los casos de manía disfórica, manía secundaria, estados mixtos y en los pacientes cicladores rápidos. Presenta cierto riesgo de provocar hiponatremia, hepatopatías y discrasias sanguíneas, por lo que se recomienda realizar hemograma, ionograma y perfil hepático antes de comenzar el tratamiento. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la sedación y la ataxia; menos frecuentes son la leucopenia y la trombocitopenia (leves), agranulocitosis e insuficiencia hepática (raros pero graves).

Valproato

De elección en los mismos casos que la carbamacepina, recomendándose también la realización periódica de hemograma y función hepática, además de pruebas de coagulación. Los efectos secundarios son similares a los descritos para la carbamacepina, añadiéndose en este caso el temblor y el aumento de peso.

Lamotrigina

Este fármaco ha demostrado su eficacia en el tratamiento y prevención de las fases depresivas. Su principal indicación se establece en las fases depresivas del TB tipo II y no está indicado en fases maníacas. El efecto secundario más llamativo, aunque infrecuente, es el exantema grave, cuyo riesgo puede reducirse con la titulación lenta de dosis.

Gabapentina

No se ha demostrado su eficacia en los síntomas maníacos, aunque sí produce una mejoría de los síntomas de ansiedad asociados.

Fármacos coadyuvantes

Antipsicóticos

Existe cada vez mayor evidencia de que la combinación de un antipsicótico con un estabilizador del humor constituye el tratamiento de elección en la manía, incluso en ausencia de síntomas psicóticos. Sin embargo, se ha señalado el riesgo que presentaban de provocar un episodio depresivo postmaníaco; este riesgo, no obstante, es despreciable con la mayoría de los nuevos antipsicóticos.

Antidepresivos

El uso de antidepresivos en el TB es controvertido debido al riesgo que comportan de acelerar los ciclos y de inducir virajes hacia la manía o hipomanía. Según el grupo de antidepresivos, los tricíclicos son los que parecen presentar mayor riesgo, mientras que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no implicarían apenas riesgo de viraje

Benzodiacepinas

Se utilizan como coadyuvantes para tratar los síntomas de ansiedad asociados y sobre todo el insomnio, ya que la falta de sueño puede desencadenar un episodio maníaco en pacientes vulnerables. Las más utilizadas son loracepam y clonacepam.

Tratamiento de la fase aguda

Tratamiento de la manía

Con frecuencia se hace necesario el internamiento, a veces involuntario. El manejo del paciente maníaco es especialmente difícil en las primeras horas del ingreso, en Urgencias o en el consultorio. En general, deben evitarse tanto el enfrentamiento como los silencios pasivos, adoptando una actitud firme y directiva.

El tratamiento de elección es el litio, cuya eficacia puede tardar en aparecer 2 ó 3 semanas, por lo que con frecuencia se hace necesaria la utilización de fármacos antipsicóticos. Si es posible es preferible utilizar benzodiacepinas, como el clonazepam, para tratar la agitación y el insomnio de estos pacientes. Los niveles plasmáticos de litio deben mantenerse entre 0,8-1,2 mEq/l. En el 60-90% de los pacientes se observa alguna mejoría con este fármaco. La clozapina es útil en casos de manía refractaria en dosis de 500 mg al día y la risperidona en dosis de 5 mg al día.

Tratamiento de la hipomanía

El tratamiento ideal de la hipomanía son los eutimizantes, principalmente el litio.

Tratamiento de la depresión bipolar

El litio es eficaz, el 80% de los pacientes obtiene alguna mejoría. El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es superior al de la respuesta antimaníaca, y también superior al de los antidepresivos (6 semanas). En pacientes tratados, muchos de los que padecen depresión moderada responden a un incremento de las dosis de litio. Si resulta insuficiente puede añadirse un antidepresivo, pero se corre el riesgo de acelerar el curso de la enfermedad, induciendo manía o hipomanía.

Tratamiento de los estados mixtos

El tratamiento de los estados mixtos es especialmente complejo. Desde un punto de vista nosológico se aproximan más a la manía que a la depresión. El mayor énfasis se debe poner en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es preciso. Este tipo de cuadros parecen responder mejor a la carbamacepina o al valproato que al litio.

Fase de mantenimiento

Al presentar la enfermedad un curso recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profiláctico es esencial en los trastornos bipolares. La principal arma terapéutica de mantenimiento es el litio, pues reduce el riesgo de recaídas y la intensidad de las mismas. No existe consenso en el tiempo que debe prolongarse el tratamiento con litio en pacientes con un solo episodio maníaco. La supresión se asocia a un elevado riesgo de recaída. La determinación de los niveles plasmáticos tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento y reducir los riesgos de toxicidad.

Intervenciones psicosociales y psicoeducativas en la profilaxis del trastorno bipolar

La psicoeducación es eficaz como complemento de la farmacoterapia, tal como ocurre en enfermedades como el asma o la diabetes. Debe dirigirse a: a) educar al paciente respecto a las características de su trastorno y tratamiento; b) mejorar la cumplimentación, la falta de cumplimentación de la medicación estabilizadora del estado de ánimo es una de las principales causas de recidivas; c) fomentar la identificación precoz de los síntomas de recaída, en muchos casos se trata de modificaciones en el patrón de sueño, aunque en otros pueden ser síntomas específicos del individuo; d) afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros; y e) fomentar el mantenimiento de un patrón regular de actividades diarias que incluye el sueño, la alimentación, la actividad física y la estimulación emocional, pues estos factores ayudan a reducir la labilidad en el estado anímico. La psicoeducación, además de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia, con los mismos objetivos descritos.

Características clínicas que influyen en el tratamiento.

Tratamiento durante el embarazo y el puerperio: debido al importante potencial teratógeno de los eutimizantes, es necesaria una adecuada planificación familiar de las pacientes bipolares; se evitará la lactancia materna

Enfermedades médicas concomitantes: el curso del trastorno bipolar puede verse exacerbado por aquellas condiciones que requieren uso intermitente o regular de corticoides o por aquellas que alteren la función tiroidea

Pacientes de edad avanzada: estos pacientes parecen ser más sensibles al litio.

Extracto de Medicine. 2007;09:5461-8.  D González Parra.  V González de María.  C Leal Sánchez.  S Sánchez Iglesias. 
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