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Diagnóstico de la diabetes mellitus y otros problemas metabólicos asociados a regulación alterada de la glucosa.

mayo 27th, 2008 Posted in Endocrinologia
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¿Cómo se diagnostica la DM?

Para el diagnóstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios:

1. Síntomas de diabetes más una glucemia casualmedida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas después  de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles periódicos hasta que se aclare la situación. En estas circunstancias el clínico debe tener en consideración factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica.

¿En qué consiste una prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos horas después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término “curva de tolerancia a la glucosa”.

¿Cuáles son las condiciones para realizar una PTOG?

Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos. Además debe reunir las
siguientes condiciones:

– Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua)

– Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día). La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)

– Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes

– Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin  fumar.

– Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.

– Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mínimo 12 horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba

– La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos.

– En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.  

Diagnostico Diabetes Mellitus Glucemia en ayunas Glucemia en PTOG
mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
Plasma o suero venoso  > 126 > 7 > 200 > 11.1
Sangre total venosa > 110 > 6.1 > 180 > 10
Plasma capilar > 126 > 7 > 220 > 12.2
Sangre total capilar > 110 >6.1 >200 > 11.1

¿Cuál es la mejor prueba para el tamizaje de DM?

La glucemia en ayunas es la prueba más sencilla para el tamizaje oportunístico de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud. Sin embargo, la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales sigue siendo la medición de la glucemia 2 horas post carga de glucosa (véase PTOG). Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser confirmada con una prueba diagnóstica.

Actualmente se han desarrollado algunos cuestionarios sencillos cuyo puntaje permite establecer la probabilidad de tener diabetes y se pueden utilizar como pruebas de tamizaje siempre y cuando se hallan validado localmente.

¿A quién se le debe practicar una prueba de tamizaje para DM?

1. Cada tres años a las personas mayores de 45 años

2. Una vez al año a las personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación:

– IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal

– Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad

– Procedencia rural y urbanización reciente

– Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg)

– Menor de 50 años con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

– Triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl

– Alteración previa de la glucosa

– Diagnóstico de síndrome metabólico

¿En qué consiste la “Hiperglucemia intermedia”?

El término prediabetes se ha revivido para catalogar a las personas que no reúnen los criterios para el diagnóstico de diabetes pero cuyos resultados no son normales en las pruebas diagnósticas. Estas personas tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y también se encuentran en un riesgo mayor de tener un evento cardiovascular cuando se comparan con las personas que tienen la glucemia normal, especialmente si tienen también otros componentes del síndrome metabólico. Algunos expertos en este tema prefieren el término “disglucemia” o inclusive el mas descriptivo de “alteración en la regulación de la glucosa”.

La condición prediabética más reconocida es la intolerancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica medianteuna PTOG. Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud depende de las características étnicas y ambientales de la población. Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual ha cobrado importancia la identificación de estos individuos para involucrarlos en programas de prevención primaria de diabetes. Actualmente también se reconoce la glucemia de ayuno alterada (GAA) como otra condición prediabética. Para algunas Asociaciones como la ADA, los nuevos criterios para diagnosticar GAA  tienen la sensibilidad y la especificidad suficientes para incluír también a las personas con ITG, por lo que se hace innecesario practicar una PTOG. Sin embargo, la OMS y la IDF recomiendan que a toda persona con GAA se le practique una PTOG para establecer si ya tiene ITG o inclusive diabetes. Esto se basa en que las personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa mas avanzada de prediabetes, tienen mayor riesgo cardiovascular (la glucemia post-carga de glucosa es un mejor predictor del riesgo cardiovascularen estados prediabéticos) y constituyen un grupo en el que se puede prevenir o retardar la aparición de diabetes con base en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados. 
Todavía no está claro si esto se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA e ITG confieren a la persona un riesgo todavía mayor de desarrollar diabetes.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando
plasma o suero venoso.
En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus. 

Diagnostico Glucemia en ayunas Glucemia en PTOG
mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
Regulación Normal  < 100 > 7 < 140 < 7.8
Glucemia de ayuno alterada (GAA)  100 – 126 > 6.1 No aplica
Intolerancia a la glucosa (ITG) No aplica 140 – 199 7.8 – 11

¿En qué consiste el síndrome metabólico?

El síndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de síndrome X, en individuos aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartel más alto de resistencia a la insulina de la distribución normal y por consiguiente con niveles séricos de insulina y de triglicéridos más altos, y de colesterol HDL más bajo. Además tenían cifras de presión arterial sistólica y diastólica más elevadas y, eventualmente desarrollaban también alteraciones en la regulación de la glucemia y algunos otros cambios metabólicos e inflamatorios proaterogénicos cuya lista ha ido creciendo.

Posteriormente se han propuesto varios criterios para establecer y definir los componentes de lo que actualmente se denomina el síndrome metabólico (SMet) hasta llegar a los que propuso recientemente la IDF
con la participación de expertos que colaboraron en la elaboración de las definiciones previas como la de la OMS, del EGIR y del ATPIII. El principal cambio ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal como componente principal del SMet, basada en que tienen mayor peso en los análisis de factores confirmatorios y en que la mayoría de los productos secretados por la grasa visceral contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, incluyendo la disminución de los niveles de adiponectina. Múltiples estudios de cohorte han demostrado que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un evento cardiovascular.

Criterios Diagnósticos de Síndrome Metabólico propuesto por la IDF.

Componentes  Medida  Punto de corte
 Obesidad abdominal  Circunferencia de cintura > 90 cm en hombres
> 80 cm en mujeres
 Triglicéridos altos  Triglicéridos > 150 mg/dl o tto
 Colesterol HDL bajo  CHDL < 40 mg/dl en hombres
< 50 mg/dl en mujeres
 Presión arterial alta  PA sistólica > 130 mmHg o tto
 PA diastólica > 85 mmHg o tto
 Alteración en regulación de la  glucemia  Glucemia >100 mg/dl en ayunas
140 mg/dl en PTOG
incluye diabetes

¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional?

El diagnóstico de DMG es uno de los pocos aspectos en los que aún persiste discrepancia entre los criterios de la OMS, los de la ADA y los de grupos de expertos en el tema.

La OMS propone que se utilicen en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnóstico de DM que se emplean en el resto de las personas, y que toda mujer que reúna los criterios diagnósticos de ITG o DM sea considerada y manejada como DMG. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relación a morbimortalidad perinatal. La ADA mantiene los criterios de O’Sullivan y Mahan que se basan en una prueba de tamizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que debe realizarse siempre que la pruebade tamizaje resulte anormal. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relación al riesgo postparto de DM en la madre. Los criterios diagnósticos de O’Sullivan con la PTOG fueron modificados en el cuarto taller (IV workshop). El Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la
ALAD ha recomendado utilizar los criterios diagnósticos de la OMS, excepto que la glucemia en ayunas se considera diagnóstica de DMG si es igual o superior a 105 mg/dl en dos o más ocasiones. En el presente documento se adoptan los criterios del GTDE aunque conviene considerar la conveniencia de medir la glucemia dos horas postcarga de glucosa en toda mujer gestante con glucemia en ayunas igual o mayor a 95 mg/dl. Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se encuentre entre las semanas 24 y 28 de embarazo, especialmente si tiene alguno de los factores de riesgo anotados en la sección de tamizaje.

  Criterios de O’Sullivan y Mahan Criterios de OMS
Tamizaje (1) Curva tolerancia glucosa (2) Original GTDE ALAD
Original 4to Taller
Carga glucosa 50 g 100 g 100 g 75 g 75 g
Glucemia ayunas   105 95 126 (3) 105
1 hora > 140 190 180    
2 horas   165 155 140 140
3 horas   145 140    

Tomado de GUÍAS ALAD 2006 DE DIAGNÓSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

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