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Tratamiento Farmacológico de la Ansiedad

mayo 26th, 2008 Posted in Psiquiatria
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Objetivos generales

Los objetivos del tratamiento farmacológico de la ansiedad son:

1.  Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de angustia hasta su control.
2.
Disminuir el riesgo autolítico cuando la ansiedad se asocia con depresión.
3.
Evitar el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la angustia anticipatoria.
4.
Facilitar la combinación con la psicoterapia cognitivo-conductual y la psicoeducación.

 Los fármacos que han demostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno pertenecen a los siguientes grupos:

1.Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS).
2.Antidepresivos tricíclicos (ATC).
3.
Benzodiacepinas (BZD) de alta potencia.
4.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Hay, no obstante, otros medicamentos de los que existen resultados preliminares prometedores: la mirtazapina y la pregabalina, y los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina y noradrenalina (ISRN-S), la venlafaxina y la duloxetina. Los trastornos por ansiedad son: el trastorno de pánico y agorafobia, el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), la fobia social, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Trastorno de pánico y agorafobia

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Por su eficacia, su amplio rango terapéutico, la buena tolerancia por parte del paciente y el bajo riesgo de dependencia, se consideran como fármacos de primera elección en el tratamiento de los trastornos de pánico, con agorafobia o sin ella

Posología  Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja de antidepresivo. A partir de la tercera semana, se recomienda aumentar la dosis del ISRS hasta el control de los síntomas, alcanzando dosis máximas de 60 mg en el caso de fluoxetina o 25-200 mg en el de sertralina8. Se debe mantener el tratamiento con serotoninérgicos durante al menos 1 año antes de comenzar a disminuir la dosis que mantiene al enfermo “libre de síntomas” Los pacientes con trastorno de angustia a veces reaccionan a la dosis estándar de ISRS con sensaciones de inquietud, sudores, sofocaciones o incluso aumento de la ansiedad. Esto puede ocurrir con cualquier ISRS. Para evitar o reducir esta “reacción de activación” algunos
autores aconsejan administrar al comienzo del tratamiento entre un cuarto y la mitad de la dosis de ISRS, y aumentar la medicación si es necesario según la tolerancia. También pueden asociarse dosis bajas de BZD (por ejemplo loracepam 1-2 mg/día o alprazolam 0,25-0,50 mg/día) durante los primeros 7-10 días.

En caso de resistencias, se puede añadir al ISRS una BZD de alta potencia como el clonacepam que une a su efecto ansiolítico una acción serotoninérgica central, o cambiar de fármaco a un ATC, siempre que hayan pasado los 3 meses de tratamiento con la primera opción

Indicaciones Crisis de pánico, agorafobia, fobia social, TOC, TEPT y depresión.

Efectos secundarios Tres cuartas partes de los pacientes no experimentan efectos secundarios con las dosis iniciales bajas de los ISRS. En la cuarta parte restante, la mayoría de estos efectos aparecen en las dos primeras semanas y por lo general disminuyen espontáneamente. Sin embargo, entre un 10 y un 15% de los pacientes no tolera ni siquiera una dosis mínima y existe riesgo de abandono del tratamiento. En estos casos, una alternativa posible es fraccionar la dosis a lo largo de una semana con una toma cada 2, 3 o 4 días en el caso de ISRS de vida media larga (fluoxetina).

Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran:
1.
Disfunción sexual.

2. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia y dispepsia.
3. Aumento de peso, tras una disminución al principio del tratamiento.
4.
Insomnio, sueños vívidos, pesadillas y cuadros extrapiramidales.
5.
Efectos anticolinérgicos en el caso de la paroxetina.
6. Hiperprolactinemia y galactorrea.
7.
Síndrome de retirada: se caracteriza por aparición de mareos, parestesias, temblor, ansiedad, náuseas y otros síntomas cuando se interrumpe de forma brusca la administración de un ISRS, sobre todo con los más potentes y de vida media corta (paroxetina). Suele desencadenarse a los 2 días de la interrupción y desaparece antes de las 3 semanas sin tratamiento9.
Efectos adversos  El más grave es el síndrome serotoninérgico, que se produce por una activación portante de los receptores 1A de la serotonina. Puede ocurrir si se asocia a un ISRS un IMAO, L-triptófano o litio.
 

Antidepresivos tricíclicos

Los ATC se utilizan menos que los ISRS debido a los efectos secundarios que presentan en las dosis más altas requeridas para el tratamiento del trastorno de pánico. Los estudios indican que la clomipramina y la imipramina son tan eficaces como los ISRS para esta enfermedad, por lo que constituyen una alternativa racional a éstos.

Posología  Las dosis se deben aumentar lentamente para evitar la sobrestimulación (llamada efecto tricíclico precoz), obteniéndose el beneficio clínico completo a las 8-12 semanas de tratamiento y con la dosificación máxima. Así, se puede empezar con 25-50 mg de imipramina y aumentar gradualmente hasta alcanzar 150-200 mg (máximo 300 mg). Las dosis y el procedimiento terapéutico son iguales con la clomipramina.

Efectos secundarios  Efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, insomnio y aumento de peso. Están contraindicados durante el embarazo o la lactancia, y en enfermos renales, hepáticos, prostáticos o con arritmias cardíacas.

Benzodiacepinas

El comienzo de acción de estos fármacos es el más rápido contra los episodios de pánico, por lo que están indicados para el tratamiento de las crisis, o en una dosis única y específica cuando los pacientes enfrentan un estímulo fóbico en un momento determinado. Además, se pueden administrar en períodos prolongados sin que disminuya su eficacia antipánica.

Efectos secundarios  La principal reserva de los clínicos es la posibilidad de dependencia, deterioro cognitivo y abuso. Se debe indicar a los pacientes que no conduzcan ni operen con equipos peligrosos durante el tratamiento. Su suspensión puede provocar un síndrome de abstinencia desagradable, consistente en ansiedad, insomnio, angustia, temblor, contracciones musculares, alteraciones en la percepción y despersonalización, por lo que se aconseja disminuir gradualmente la dosis de BZD cuando se proceda a su retirada.

Posología Resulta igualmente eficaz administrar 0,5 mg de alprazolam, 1-2 mg de loracepam o 5-10 mg de diazepam en el ataque de pánico. La elección del fármaco depende de las características clínicas del paciente. Así, la efectividad del diazepam es aproximadamente una décima parte de la del alprazolam, y si se administra en dosis de 20-60 mg es igualmente efectivo. No obstante, causaría una sedación notablemente mayor que el alprazolam, lo que podría limitar su utilidad. Por otra parte, el alprazolam tiene una vida media muy corta, por lo que pueden necesitarse dosis frecuentes (incluso 6 veces al día), siendo por tanto el que más síndrome de dependencia provoca a medio plazo. Las BZD se pueden pautar como primer agente mientras se ajusta lentamente un fármaco serotoninérgico hasta una dosis terapéutica. Tras 4-12 semanas se puede disminuir gradualmente la BZD (en 4-10 semanas), mientras se sigue administrando el fármaco serotoninérgico.

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Los datos más sólidos avalan la utilidad de la fenelcina (que ha demostrado ser igualmente eficaz que la imipramina) y de tranilcipromina. En apariencia, la sobrestimulación es menos probable con IMAO que con ISRS o fármacos tricíclicos, pero puede ser necesario administrar dosis completas durante no menos de 8-12 semanas para lograr el control de los síntomas.

Los IMAO suponen una clara dificultad de manejo debido a las interacciones alimentarias y farmacológicas que presentan por el riesgo de crisis hipertensivas al aumentar bruscamente las concentraciones cerebrales de aminas biógenas.  Por lo tanto, debe evitarse la administración concomitante de ATC, meperidina, efedrina, fenilefedrina y -estimulantes con IMAO, así como los alimentos que contengan tiramina (vino tinto, queso, habas…). Esto ha hecho que la indicación de estos fármacos esté restringida a los casos resistentes a los tratamientos habituales. Recientemente se han desarrollado los IMAO reversibles y selectivos (moclobemida), que parecen ser tan eficaces como los tradicionales pero tienen menos efectos potenciadores de la tiramina.

Efectos secundarios  Hipotensión ortostática, insomnio, aumento de peso, edema y disfunción sexual.

Efectos adversos  Crisis hipertensivas. Están contraindicados durante el embarazo y la lactancia, y en pacientes con enfermedad renal, cardiovascular o hipertiroidismo.

Individualización terapéutica: grupos especiales

Ancianos Pueden ser especialmente vulnerables a los efectos secundarios, metabolizan los fármacos con mayor lentitud, presentan enfermedades concomitantes, cumplen peor el tratamiento y toman con frecuencia otros fármacos, por lo que hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas. Se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja, generalmente la mitad de la dosis habitual, aumentándola en pequeñas cantidades y más lentamente que en los adultos jóvenes hasta obtener un efecto beneficioso clínico o hasta que aparezcan efectos secundarios. Las BZD se han de utilizar con precaución en personas de edad avanzada, ya que tienen más probabilidades de presentar dependencia, deterioro cognitivo, sedación y caídas. Se deben de evitar los compuestos de alta potencia (alprazolam y lorazepam),  siendo de elección el oxazepam.

Embarazo y lactancia  Los antidepresivos y ansiolíticos constituyen los psicofármacos menos claramente asociados a defectos congénitos. No obstante, deben evitarse sobre todo en el último trimestre del embarazo, ya que existe riesgo de que el niño presente al nacer sedación, alteraciones cardíacas y respiratorias, o un síndrome de abstinencia. Prácticamente todos los fármacos psicotropos se secretan a la leche materna, por lo que se recomienda suspender la lactancia. Se ha descrito un incremento de la incidencia de anomalías congénitas en relación con el diazepam como paladar hendido y labio leporino, por lo que se recomienda no utilizar este fármaco durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Los recién nacidos cuyas madres han sido tratadas con BZD a lo largo del tercer trimestre o durante el parto, pueden presentar hipotonía, depresión respiratoria, bradicardia y somnolencia. El uso crónico de una BZD durante el embarazo puede producir un síndrome de abstinencia en el recién nacido.

Adolescentes   El tratamiento del trastorno de pánico en el adolescente es similar al del adulto, pero deben utilizarse como fármacos de primera elección los ATC, ya que se han comunicado casos  de ideas de suicidio en niños y adolescentes tratados con ISRS. Se emplean como alternativas terapéuticas la mirtazapina y la buspirona. Las BZD sólo se deben utilizar a corto plazo (4 semanas), dada la posibilidad de inducción de cuadros de abuso y dependencia en los pacientes jóvenes.

Combinación con psicoterapia

Los psicofármacos se pueden emplear en combinación con diversas técnicas de psicoterapia.  Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como los ISRS y los ATC en el tratamiento de la enfermedad de pánico. Su aplicación requiere un análisis detallado de los pensamientos y conductas del paciente antes de someterle a exposición de situaciones temidas de forma gradual, y una supervisión durante 12-18 horas de tratamiento repartidas a lo largo de 3 a 6
meses. Algunos pacientes requieren medicación antes de comenzar una terapia para disminuir su nivel basal de ansiedad. El objetivo final sería el control de los síntomas sin necesidad de fármacos.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada  afecta al 2-3% de la población y se caracteriza por presentar síntomas vegetativos, conductuales y cognitivos de ansiedad e hiperactivación. Hay que considerar siempre la posibilidad de depresión asociada. Lo aconsejable en el tratamiento de este trastorno es la combinación de psicoterapia cognitivo-conductual con psicofármacos.

Las BZD son el tratamiento de elección para estos pacientes por su amplio rango terapéutico. Son eficaces para reducir los síntomas a corto plazo. Se debe elegir el tipo de BZD en función de su potencia, vida media, efectos secundarios y perfil clínico del paciente.

Fobia social

Se estima que sólo el 12% de los pacientes se benefician de un tratamiento adecuado. Con frecuencia resulta incapacitante, dando lugar a conductas de evitación, aislamiento social, intensa ansiedad, depresión y abuso de sustancias. El miedo a una evaluación negativa por parte de los demás es la característica cognitiva esencial de la fobia social.

El principal objetivo del tratamiento es disminuir estos síntomas, en especial las conductas de evitación. Los fármacos que han demostrado eficacia en la fobia social son los ISRS, ISRN-S, IMAO y BZD, a las mismas dosis que las empleadas en el trastorno de pánico.

Trastorno obsesivo-compulsivo

La personalidad obsesivo-compulsiva y los cuadros más benignos se pueden beneficiar de un abordaje psicoterapéutico, pero para el resto los fármacos antidepresivos son el tratamiento de elección. Los que se han demostrado más eficaces son los de acción serotoninérgica.

En la actualidad, cinco medicaciones (la clomipramina, la paroxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina) han demostrado su utilidad para reducir los síntomas.

Trastorno por estrés postraumático

No se dispone en el momento actual de tratamientos eficaces y específicos que consigan por sí solos la remisión del cuadro. En este trastorno es frecuente la comorbilidad, que debe ocupar un lugar importante en la programación del tratamiento. Las intervenciones psicológicas han de utilizarse en combinación con la psicofarmacología. Algunos estudios apuntan el interés en tener en cuenta la variable que suponen las preferencias de los pacientes ante la gama de terapias ofertadas.

Actualmente el uso de ISRS es de primera elección. Son el principal arsenal terapéutico del que disponemos y repercuten en una mejor calidad de vida, pero sólo consiguen modificar algunos de los síntomas.

L. M. Iruela, J. Picazo y C. Peláez  Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.   Extracto de Medicine. 2007;9(84):5421-5428
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