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Tratamiento hipolipemiante: cómo y cuándo monitorizarlo

Enero 24th, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
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En el estudio LIPID se observó que tras la iniciación de la terapia con pravastatina, la señal (variación a largo plazo de la cifra de colesterol total) no excedía al ruido (variación a corto plazo de la cifra de colesterol total) hasta pasados los 4 años. Por ello, los investigadores concluyeron que los intervalos de medición de las cifras de colesterol podían ser incrementados y que había que valorar una modificación de las guías de práctica clínica que recomiendan una monitorización anual o incluso mas frecuente de las cifras de colesterol. Podría bastar una medición cada 3 a 5 años en pacientes cumplimentadores de la terapia con cifras de colesterol bien controladas.

El NCEP ATP III norteamericano recomienda evaluar a las 6 semanas la respuesta a la terapia hipolipemiante, hacer un segundo análisis a las 12 semanas y pasar finalmente a analíticas cada 4 a 6 meses (o mas frecuentes si se considera necesario). Es obvio que la mayoría de pacientes no son controlados tan estrictamente. Pero esa no es la cuestión. La cuestión es: ¿cúal es la mejor estrategia de monitorización del tratamiento hipolipemiante basándose en la evidencia científica existente?.

En el estudio LIPID se recomendó, antes de iniciar el tratamiento hipolipemiante, hacer al menos 2 mediciones basales de lípidos y quizá una tercera si las dos primeras diferían mucho. Como la respuesta individual a cualquier estatina varía mucho, es recomendable esperar 12 semanas para medir los enzimas hepáticos y de paso los niveles de lípidos. Conviene hacer otra analítica unas pocas semanas después e incluso una tercera analítica si los resultados de las 2 primeras son abiertamente discrepantes. Si la respuesta a la estatina se acerca a o consigue el objetivo perseguido, quizá la proxima analítica pueda diferirse hasta los 3-5 años en base a lo observado en el estudio LIPID. Si, por el contrario, no se ha logrado el objetivo perseguido, la dosis o el fármaco deben cambiarse y el ciclo de monitorización debe repetirse. Por tanto, el paciente medio puede probablemente ser evaluado y seguido con 4 mediciones de lípidos en los 3 primeros meses y luego con una medición cada 3 a 5 años.

La tercera cuestión es qué debe monitorizarse. La evidencia acumulada hasta la fecha en los estudios aleatorizados nos dice que toda la información sobre el beneficio cardiovascular de la terapia hipolipemiante está contenida en el cambio del cociente colesterol total/HDL colesterol; el cambio del LDLc no ofrece información pronóstica adicional. Por tanto, aunque es aconsejable hacer un panel lipídico completo basalmente para guiar el tratamiento, la monitorización de este tratamiento debe centrarse en el cociente colesterol total/HDLc. Datos observacionales sugieren que el cociente apolipoproteina B/apolipoproteina A1 puede ser un mejor predictor pronóstico que el cociente colesterol total/HDLc.  

La terapia hipolipemiante necesita todavía ser monitorizada y ello supone un gasto importante. El éxito de la terapia a dosis fijas en reducir los eventos cardiovasculares en algunos estudios clínicos, con independencia de la cifra basal de lípidos, puede sugerir a algunos clínicos que no hay que molestarse en analizar de que colesterol partimos y que cifras conseguimos con la terapia. Es probable que vayamos hacia esa meta pero por ahora no la hemos alcanzado porque no está demostrado que sea segura ni la mejor en reducir el riesgo cardiovascular.

Criqui MA, Golomb BA. Lipid lowering: what and when to monitor. Lancet 2008;372:516-17

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Síndrome X: opciones terapeúticas

Enero 24th, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
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El pronóstico de los pacientes con síndrome X (angina con coronariografía normal) es excelente. El objetivo del tratamiento consiste en reducir los episodios de dolor torácico y mejorar la calidad de vida. La mayoría de las terapias se han evaluado en estudios pequeños o no controlados, por lo que las estrategias terapeúticas siguen siendo empíricas. Conviene aplicar una estrategia terapeútica escalonada, que debe iniciarse con fármacos antiisquémicos. El fármaco antiisquémico de primera elección debe ser un betabloqueante. También pueden usarse los nitratos y los calcioantagonistas aisladamente o asociados en los pacientes que no han respondido o que no toleran los betabloqueantes. Los nitratos suelen ser muy poco efectivos. Entre los calcioantagonistas, el fármaco de primera elección es el verapamil, siendo el diltiazem el de segunda elección. El nifedipino puede agravar los síntomas y el amlodipino es inefectivo.

Si los síntomas no se controlan con los fármacos antiisquémicos solos o en asociación pueden administrarse otros fármacos como la teofilina o la bamfilina, que son especialmente útiles en los pacientes con un test de estrés con dipiridamol positivo. Estos fármacos bloquean la acción de la adenosina sobre los receptores A1 (acción antialgogénica) y A2 (acción antiisquémica).

El bloqueo alfa adrenérgico periférico (doxazosina) o central (clonidina) se ha revelado inefectivo. Los IECAs y las estatinas pueden tener un efecto sintomático beneficioso aunque limitado posiblemente por aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico.

Los inhibidores del dolor visceral crónico (imipramina) son efectivos en reducir los episodios de dolor, aunque sus efectos secundarios limitan su uso. No se han mostrado efectivos ni los inhibidores de la oxidación lipídica (trimetazidina), ni los inhibidores del intercambio Na/H ni los inhibidores de la Rho-kinasa.

La mayoría de los pacientes con síndrome X son mujeres peri o posmenopaúsicas. La terapia hormonal sustitutiva ha ofrecido resultados sintomáticos variables, con efectos a corto plazo muchas veces satisfactorios pero insatisfactorios a largo plazo, con el consiguiente riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica y de cáncer de mama.

La estimulación medular puede ser una opción terapeútica efectiva en pacientes con síntomas refractarios a la terapia con varios fármacos. La intervención psicológica es otra opción en pacientes con síntomas refractarios.

Melikian N et al. The pathophysiology and clinical course of the normal coronary angina syndrome (cardiac syndrome X). Progr Cardiovasc Dis 2008;50:294-310

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Nueva clasificación del Síndrome cardiorenal en 5 subtipos

Enero 18th, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
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El termino “síndrome cardiorenal” (SCR) es utilizado con mucha frecuencia a pesar de que la definición es poco precisa. En este artículo de revisión se propone una nueva clasificación que refleja mejor la fisiopatología y la naturaleza de la disfunción cardiaca y renal.

Clásicamente el SCR se definía como una condición caracterizada por el inicio o progresión de insuficiencia renal secundaria a insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo este término se utilizaba también para describir los efectos negativos de la reducción de la función renal sobre el corazón y la circulación. La ausencia de una definición clara y la complejidad del conjunto de condiciones cardiacas y renales han contribuido a la dificultad en cuanto al diagnostico y manejo.

La visión actual del SCR incluye diversos escenarios en los que de forma aguda o crónica el fracaso orgánico primario puede ser tanto el corazón como el riñón. Los efectos directos e indirectos de la disfunción de cada uno de estos órganos pueden iniciar y perpetuar el daño en el otro órgano.

Se presenta una nueva clasificación de SCR en 5 subtipos considerando la naturaleza bidireccional (cardiaca y renal) de este síndrome. Se tiene en cuenta la fisiopatología, el periodo de tiempo y la naturaleza de la patología cardiaca y renal concomitante.

SCR Tipo 1 o SCR Agudo: Refleja un empeoramiento brusco de la función cardiaca (ej. shock cardiogénico, edema agudo de pulmón con función ventricular izquierda preservada, descompensación de IC crónica e IC de predominio derecho) que ocasiona secundariamente daño renal.

SCR Tipo 2. Alteración crónica de la función cardiaca (ej. IC crónica) que causa insuficiencia renal crónica progresiva

SCR Tipo 3 o síndrome renocardiaco agudo. Empeoramiento brusco de la función renal (ej. Isquemia renal aguda o glomerulonefritis) que causan disfunción cardiaca aguda (insuficiencia cardiaca, arritmias, isquemia)

SCR Tipo 4 o síndrome renocardiaco crónico. Estado de insuficiencia renal crónica (glomerulopatía crónica) que contribuye a disfunción cardiaca, hipertrofia cardiaca, y/o aumento de riesgo de eventos cardiovasculares.

SCR Tipo 5 o secundario. Condición sistémica (ej. Sepsis) que causa ambas disfunciones: cardiaca y renal.

La utilización de esta clasificación ayudará a los clínicos a caracterizar mejor a los pacientes, proporcionará datos para utilizar tratamientos específicos y permitirá el diseño de ensayos clínicos con una mejor selección y estratificación de estos pacientes.

Ronco C, et al. Cardiorenal Síndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-39

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Criterios Diagnóstico del CDC para Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

Enero 12th, 2009 Posted in Ginecología | No Comments »
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Criterios Mínimos *

  • Hipersensibilidad abdominal baja
  • Hipersensibilidad anexial/uterina
  • Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino

Criterios Adicionales

  • Temperatura oral > 38,3°C (101°F)
  • Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal
  • Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales
  • Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada
  • Proteína C reactiva elevada
  • Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis

Criterios Definitivos

  • Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial
  • Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética mostrando engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre en cavidad
  • Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI

EPI, enfermedad pélvica inflamatoria

* El tratamiento empírico está indicado en mujeres sexualmente activas consideradas con riesgo para EPI si los tres hallazgos están presentes.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.MMWR 2002;51

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Criterios Diagnóstico de Amsel para Vaginosis Bacteriana

Enero 12th, 2009 Posted in Ginecología | No Comments »
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Tres de los cuatro criterios deben estar presentes; establece el diagnóstico exacto de vaginosis bacteriana en el 90% de las mujeres afectadas.

  • Flujo vaginal homogéneo (el color y la cantidad pueden variar)
  • Olor a aminas (pescado) cuando se agrega solución de hidróxido de potasio a las secreciones vaginales, comúnmente llamado “prueba de olor”
  • Presencia de células guía, clave o en clavija (clue cells), que son células epiteliales cubiertas por cocobacilos en la microcopia*
  • pH vaginal  mayor de 4,5

* Criterio altamente significativo.

Egan ME, Lipsky MS. Diagnosis of vaginitis. Am Fam Physician. 2000 Sep 1;62(5):1095-104.

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