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Criterios Diagnósticos para Neurocisticercosis

Febrero 1st, 2009 Posted in Neurologia | No Comments »
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Absolutos

·        Demostración histológica del parásito en la biopsia de lesión cerebral o medular

·        Lesiones quísticas que muestran el escólex en la TAC o la RNM

·        Visualización directa de parásitos subretinianos por oftalmoscopia

Mayores

·        Lesiones altamente sugestivas de neurocisticercosis en la neuroimagen

·        Anticuerpos anticisticerco positivos por inmunoblot

·        Resolución de las lesiones quísticas intracraneales tras el tratamiento con albendazol y pracicuantel

·        Rresolución de la captación de las lesiones

Menores

·        Lesiones compatibles con neurocisticercosis en neuroimágenes

·        Manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis

·        ELISA positivo en el LCR para anticuerpos anticisticerco o antígenos de cisticerco

·        Cisticercosis fuera del SNC

Epidemiológicos

·        Evidencia de contacto con un huésped con infección por Taenia solium

·        Individuos que proceden o que viven en áreas donde la cisticercosis es endémica

·        Historia de frecuentes viajes a áreas donde la enfermedad es endémica

LCR, líquido cefalorraquídeo; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay.

Garcia HH, Evans CA, Nash TE, Takayanagui OM, White AC Jr, Botero D, Rajshekhar V, Tsang VC, Schantz PM, Allan JC, Flisser A, Correa D, Sarti E, Friedland JS, Martinez SM, Gonzalez AE, Gilman RH, Del Brutto OH.Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):747-56.

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Score ABCD2 para Ataque Isquémico Transitorio (TIA)

Febrero 1st, 2009 Posted in Neurologia | No Comments »
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Un simple score (ABCD2) identifica individuos con elevado riesgo de stroke, en forma temprana, después de un ataque isquémico transitorio.

  • A (Age – Edad); 1 punto por edad > 60 años,

  • B (Blood pressure – Presión arterial > 140/90 mmHg); 1 punto por hipertensión en la evaluación aguda,

  • C (Clinical features – Características clínicas); 2 puntos por déficit motor unilateral, 1 por trastorno del habla sin déficit motor, y

  • D (symptom Duration – Duración de los síntomas); 1 punto por 10–59 minutos, 2 puntos por >60 minutos.

  • D (Diabetes); 1 punto

El total del score puede fluctuar desde 0 (más bajo riesgo) a 7 (riesgo más elevado).

El riesgo de stroke a los 2, 7, y 90 días:

  • Scores 0-3: riesgo bajo

  • Scores 4-5: riesgo moderado

  • Scores 6-7: riesgo elevado

 Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.

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Score de Predicción Clínica para Tromboembolismo Pulmonar y Trombosis Venosa Profunda

Febrero 1st, 2009 Posted in General, Neumologia | No Comments »
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Score de Predicción Clínica para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Característica clínica

Puntos

Síntomas clínicos de TVP

3

Otros diagnósticos menos probables que TEP

3

Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto

1,5

Inmovilización o cirugía dentro de las últimas 4 semanas

1,5

TVP o TEP previo

1,5

Hemoptisis

1

Malignidad

1

Puntuación total

TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosis venosa profunda.

Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TEP):

  • >6 puntos: riesgo elevado (78.4%);

  • 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27.8%);

  • <2 puntos: riesgo bajo (3.4%)

Score de Predicción Clínica de Wells para Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Característica clínica

Puntos

Cáncer activo (tratamiento dentro de los 6 meses, o en tratamiento paliativo)

1

Parálisis, paresia, o inmovilización de miembros inferiores

1

Postración en cama por más de 3 días por una cirugía (dentro de las 4 semanas)

1

Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas profundas

1

Hinchazón completa del miembro

1

Hinchazón unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm (debajo de la tuberosidad tibial)

1

Edema unilateral pitting

1

Venas superficiales colaterales

1

Diagnóstico alternativo tan o más probable que TVP

-2

Puntuación total

TVP = trombosis venosa profunda

Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TVP):

  • >/=3 puntos: riesgo elevado (75%);

  • 1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%);

  • <1 punto: riesgo bajo (3%).

 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost.

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La aspirina, ineficaz en la prevención primaria de la diabetes mellitus tipo 2. Únicamente se benefician, y ligeramente, los pacientes de más de 65 años.

Enero 31st, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
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La diabetes mellitus (DM) es un poderoso factor de riesgo para eventos cardiovasculares. Datos observacionales obtenidos del estudio Framingham reflejan que la DM se asocia con un odds ratio para enfermedad coronaria de 1,5 y 1,8 para hombres y mujeres, respectivamente, y para ictus de 1,4 y 1,7 para hombres y mujeres, respectivamente. En conjunto, los individuos con DM tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares que aquellos sin DM.
Por todo ello, las guías clínicas recomiendan la utilización de aspirina como prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos. Así, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la administración de aspirina en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular incrementado, incluyendo a todos los mayores de 40 años o con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). No obstante, la información disponible sobre el empleo de aspirina como prevención primaria en estos individuos es limitada pues se centra en análisis de subgrupos, con escaso poder estadístico, de ensayos realizados en población general. No se había realizado aún un gran ensayo clínico sobre prevención primaria en la población de pacientes con DM tipo 2.

Por todo ello, fue diseñado el estudio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) con el fin de examinar la eficacia de dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de eventos ateroscleróticos en pacientes con DM tipo 2. El estudio, prospectivo, randomizado, con control ciego de los endpoints pero open-label (sin control con placebo pues su uso está limitado en Japón), se inició en Diciembre de 2002 y fue completado en Mayo de 2005. Se reclutaron un total de 2539 pacientes en 163 instituciones de Japón y el seguimiento se finalizó en Abril de 2008. Se incluyeron pacientes con DM tipo 2, de entre 30 y 85 años sin enfermedad aterosclerótica clínica y sin fibrilación auricular, necesidad de terapia antiagregante o anticoagulante, antecedentes de úlcera péptica severa, disfunción hepática o renal severas o alergia a la aspirina.

Se establecieron como endpoints primarios la presencia de eventos ateroscleróticos (enfermedad isquémica cardiaca, ictus y enfermedad arterial periférica) y como endpoints secundarios se definieron las diversas combinaciones de endpoints primarios así como la muerte por cualquier causa. Los pacientes fueron aleatorizados a dosis bajas de aspirina (81 ó 100 mg al día) o a tratamiento sin aspirina. Tras un seguimiento medio de 4,37 años, se observaron 154 eventos ateroscleróticos: 68 en el grupo de aspirina (13.6 por 1000 personas/año) y 86 en el grupo sin aspirina (17 por 1000 personas/año) (HR, 0.80; p = 0.16). El endpoint secundario combinado de eventos coronarios y neurológicos fatales ocurrió en 1 paciente (ictus) en el grupo de aspirina y en 10 pacientes (5 infartos y 5 ictus) en el grupo sin aspirina (HR, 0.10; p = 0.0037). Hubo 34 muertes por cualquier causa en el grupo de aspirina frente a 38 en el grupo sin aspirina (HR, 0.90; p = 0.67). En el análisis por subgrupos (sexo, edad -mayor o menor de 65 años-, tabaco, hipertensión y dislipemia) se observó que en los 1363 pacientes mayores de 65 años, la incidencia de eventos fue significativamente inferior en el grupo de aspirina (45, 6.3%) frente al grupo sin aspirina (59, 9.2%) (HR, 0.68; p = 0.047). Esta diferencia no se mantuvo en los pacientes menores de 65 años, en el cual se observaron 23 eventos en el grupo de aspirina (4.2%) y 27 en el grupo sin aspirina (4.3%) (HR, 1.0; p = 0.98). No se observaron diferencias significativas en el análisis del resto de subgrupos entre los pacientes con y sin aspirina.

En definitiva, si bien la incidencia de eventos ha sido inferior a la esperada, el estudio JPAD no pudo demostrar, en un población de pacientes con DM tipo 2 y sin enfermedad aterosclerótica establecida, diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió dosis bajas de aspirina (81 ó 100 mg día) frente al grupo sin aspirina. Con la excepción de la combinación de eventos coronarios y cerebrovasculares fatales (endpoint secundario) ningún otro de los endpoints preespecificados se redujo significativamente. No obstante, se sugiere un beneficio en el endpoint primario en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años con una reducción del RR del 32% en el total de eventos ateroscleróticos (p = 0.047).

Probablemente, los resultados de este ensayo clínico deberían hacer cambiar las actuales recomendaciones sobre la utilización de aspirina como prevención primaria en los individuos con DM tipo 2.

Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Patients With Type 2 Diabetes (JPAD Trial). JAMA 2008; 300 (18): 2134-2141.

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Insuficiencia cardiaca en el paciente diabético

Enero 24th, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
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Hace 20 años, el estudio Framingham reveló que la incidencia anual de insuficiencia cardiaca (ICC) en los pacientes diabéticos era sustancialmente mayor que en los no diabéticos, incluso tras corregir esta incidencia en función de las tasas de cardiopatía isquémica y valvulopatías subyacentes. Los investigadores concluyeron que la diabetes predisponía a la insuficiencia cardiaca, con independencia de la cardiopatía isquémica o valvular concurrente.

Por la misma época, se describieron casos de ICC en diabéticos cuya necropsia revelaba la ausencia de enfermedad coronaria y de valvulopatía. Histológicamente existía hipertrofia de los miocitos, fibrosis intersticial, aumento de material PAS + y microangiopatía intramiocárdica. Estos cambios eran similares a los encontrados en la cardiopatía hipertensiva y enfatizan la importancia del control de la tensión arterial en los diabéticos.

En diabéticos sin cardiopatía isquémica se ha evidenciado una disfunción sistólica y diastólica VI mediante el análisis de los intervalos sistólicos.

Estos datos epidemiológicos, anatomopatológicos y hemodinámicos demuestran la existencia de una “miocardiopatía diabética”, cuya patogenia no está aclarada. El efecto sinérgico de la hipertensión y del trastorno crónico del metabolismo miocárdico, con el consiguiente aumento de la oxidación de ácidos grasos libres y disminución de la utilización de la glucosa, puede ser el responsable.

Sin embargo, debe enfatizarse que la cardiopatía isquémica es una causa mucho mas importante de ICC en el diabético que la “miocardiopatía diabética”. Es necesario, asimismo, resaltar que algunos de los datos epidemiológicos sumarizados previamente pueden estar sesgados por la existencia de enfermedad coronaria asintomática y que los datos anatomopatológicos no excluyen la posibilidad de una miocardiopatía coincidente o secundaria a hipertensión.
El diagnóstico de cardiopatía isquémica subyacente en el diabético con ICC es importante por la posibilidad de que una revascularización mejore la función sistólica VI.

Timmis AD. Diabetic heart disease: clinical considerations. Heart 2001;85:463-469.

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