Enero 31st, 2009 Posted in Cardiologia | No Comments »
La diabetes mellitus (DM) es un poderoso factor de riesgo para eventos cardiovasculares. Datos observacionales obtenidos del estudio Framingham reflejan que la DM se asocia con un odds ratio para enfermedad coronaria de 1,5 y 1,8 para hombres y mujeres, respectivamente, y para ictus de 1,4 y 1,7 para hombres y mujeres, respectivamente. En conjunto, los individuos con DM tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares que aquellos sin DM.
Por todo ello, las guías clínicas recomiendan la utilización de aspirina como prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos. Así, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la administración de aspirina en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular incrementado, incluyendo a todos los mayores de 40 años o con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). No obstante, la información disponible sobre el empleo de aspirina como prevención primaria en estos individuos es limitada pues se centra en análisis de subgrupos, con escaso poder estadístico, de ensayos realizados en población general. No se había realizado aún un gran ensayo clínico sobre prevención primaria en la población de pacientes con DM tipo 2.
Por todo ello, fue diseñado el estudio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) con el fin de examinar la eficacia de dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de eventos ateroscleróticos en pacientes con DM tipo 2. El estudio, prospectivo, randomizado, con control ciego de los endpoints pero open-label (sin control con placebo pues su uso está limitado en Japón), se inició en Diciembre de 2002 y fue completado en Mayo de 2005. Se reclutaron un total de 2539 pacientes en 163 instituciones de Japón y el seguimiento se finalizó en Abril de 2008. Se incluyeron pacientes con DM tipo 2, de entre 30 y 85 años sin enfermedad aterosclerótica clínica y sin fibrilación auricular, necesidad de terapia antiagregante o anticoagulante, antecedentes de úlcera péptica severa, disfunción hepática o renal severas o alergia a la aspirina.
Se establecieron como endpoints primarios la presencia de eventos ateroscleróticos (enfermedad isquémica cardiaca, ictus y enfermedad arterial periférica) y como endpoints secundarios se definieron las diversas combinaciones de endpoints primarios así como la muerte por cualquier causa. Los pacientes fueron aleatorizados a dosis bajas de aspirina (81 ó 100 mg al día) o a tratamiento sin aspirina. Tras un seguimiento medio de 4,37 años, se observaron 154 eventos ateroscleróticos: 68 en el grupo de aspirina (13.6 por 1000 personas/año) y 86 en el grupo sin aspirina (17 por 1000 personas/año) (HR, 0.80; p = 0.16). El endpoint secundario combinado de eventos coronarios y neurológicos fatales ocurrió en 1 paciente (ictus) en el grupo de aspirina y en 10 pacientes (5 infartos y 5 ictus) en el grupo sin aspirina (HR, 0.10; p = 0.0037). Hubo 34 muertes por cualquier causa en el grupo de aspirina frente a 38 en el grupo sin aspirina (HR, 0.90; p = 0.67). En el análisis por subgrupos (sexo, edad -mayor o menor de 65 años-, tabaco, hipertensión y dislipemia) se observó que en los 1363 pacientes mayores de 65 años, la incidencia de eventos fue significativamente inferior en el grupo de aspirina (45, 6.3%) frente al grupo sin aspirina (59, 9.2%) (HR, 0.68; p = 0.047). Esta diferencia no se mantuvo en los pacientes menores de 65 años, en el cual se observaron 23 eventos en el grupo de aspirina (4.2%) y 27 en el grupo sin aspirina (4.3%) (HR, 1.0; p = 0.98). No se observaron diferencias significativas en el análisis del resto de subgrupos entre los pacientes con y sin aspirina.
En definitiva, si bien la incidencia de eventos ha sido inferior a la esperada, el estudio JPAD no pudo demostrar, en un población de pacientes con DM tipo 2 y sin enfermedad aterosclerótica establecida, diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió dosis bajas de aspirina (81 ó 100 mg día) frente al grupo sin aspirina. Con la excepción de la combinación de eventos coronarios y cerebrovasculares fatales (endpoint secundario) ningún otro de los endpoints preespecificados se redujo significativamente. No obstante, se sugiere un beneficio en el endpoint primario en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años con una reducción del RR del 32% en el total de eventos ateroscleróticos (p = 0.047).
Probablemente, los resultados de este ensayo clínico deberían hacer cambiar las actuales recomendaciones sobre la utilización de aspirina como prevención primaria en los individuos con DM tipo 2.
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Patients With Type 2 Diabetes (JPAD Trial). JAMA 2008; 300 (18): 2134-2141.
El NCEP ATP III norteamericano recomienda evaluar a las 6 semanas la respuesta a la terapia hipolipemiante, hacer un segundo análisis a las 12 semanas y pasar finalmente a analíticas cada 4 a 6 meses (o mas frecuentes si se considera necesario). Es obvio que la mayoría de pacientes no son controlados tan estrictamente. Pero esa no es la cuestión. La cuestión es: ¿cúal es la mejor estrategia de monitorización del tratamiento hipolipemiante basándose en la evidencia científica existente?.