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Riesgo aumentado de reinfarto en pacientes tratados tras un infarto agudo con clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones

Febrero 1st, 2009 Posted in Cardiologia
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El inhibidor de la bomba de protones (IBP) disminuye el efecto antiagregante del clopidogrel al dificultar la conversión del clopidogrel en su metabolito activo por el citocromo hepático P450 2C19. El pantoprazol y la ranitidina no tiene este efecto y puede ser administrado con seguridad.

El clopidogrel es un profármaco que se tranforma en el hígado en un metabolito activo mediante los isoenzimas del citocromo P450 2C19. Algunos inhibidores de la bomba de protones son potentes inhibidores del citocromo P450 2C19, con las consiguientes consecuencias sobre la efectividad del clopidogrel.
Los investigadores estudiaron a mas de 13.000 pacientes dados de alta tras un infarto agudo con terapia con clopidogrel. De estos, reingresaron por reinfarto 724 pacientes. Una cohorte de 2057 de estos pacientes libre de eventos sirvió como grupo control balanceado en lo que respecta a edad, ICP y score de riesgo.
En los pacientes en los que el clopidogrel se prescribió asociado a un inhibidor de la bomba de protones, el riesgo de infarto a los 90 días fue un 27% mayor que en los pacientes que tomaban solo clopidogrel. El riesgo no estaba aumentado en los pacientes que tomaban pantoprazol, un IBP que no interfiere con la conversión del clopidogrel en su metabolito activo.

Asociación entre terapia con IBP y reinfarto a los 90 días

Odds ratio (95% CI)
Toma actual de IBP (últimos 30 días) 1.27 (1.03-1.57)
Toma remota de IBP (91-180 días) 0.81 (0.57-1.18)
Otros 1.40 (1.10-1.77)

A destacar que las guías recientes AHA-ACC y del American College of Gastroenterology recomiendan la terapia con un inhibidor de la bomba de protones en la mayoría de los pacientes que toman aspirina tras un infarto, especialmente si tienen 60 años o mas.
Los pacientes que necesitan un antiulceroso pueden tomar de forma segura ranitidina o pantoprazol asociado al clopidogrel.
Se precisa la realización de un estudio aleatorizado que demuestre si realmente existe una interacción significativa entre clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones y su alcance. Por bancarrota de la compañía farmaceútica, se ha interrumpido el estudio COGENT 1 que estudiaba la combinación omeprazol y clopidogrel en una sola píldora para reducir los eventos gastrointestinales adversos.

Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009

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