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Tratamiento hipolipemiante: cómo y cuándo monitorizarlo

Enero 24th, 2009 Posted in Cardiologia
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En el estudio LIPID se observó que tras la iniciación de la terapia con pravastatina, la señal (variación a largo plazo de la cifra de colesterol total) no excedía al ruido (variación a corto plazo de la cifra de colesterol total) hasta pasados los 4 años. Por ello, los investigadores concluyeron que los intervalos de medición de las cifras de colesterol podían ser incrementados y que había que valorar una modificación de las guías de práctica clínica que recomiendan una monitorización anual o incluso mas frecuente de las cifras de colesterol. Podría bastar una medición cada 3 a 5 años en pacientes cumplimentadores de la terapia con cifras de colesterol bien controladas.

El NCEP ATP III norteamericano recomienda evaluar a las 6 semanas la respuesta a la terapia hipolipemiante, hacer un segundo análisis a las 12 semanas y pasar finalmente a analíticas cada 4 a 6 meses (o mas frecuentes si se considera necesario). Es obvio que la mayoría de pacientes no son controlados tan estrictamente. Pero esa no es la cuestión. La cuestión es: ¿cúal es la mejor estrategia de monitorización del tratamiento hipolipemiante basándose en la evidencia científica existente?.

En el estudio LIPID se recomendó, antes de iniciar el tratamiento hipolipemiante, hacer al menos 2 mediciones basales de lípidos y quizá una tercera si las dos primeras diferían mucho. Como la respuesta individual a cualquier estatina varía mucho, es recomendable esperar 12 semanas para medir los enzimas hepáticos y de paso los niveles de lípidos. Conviene hacer otra analítica unas pocas semanas después e incluso una tercera analítica si los resultados de las 2 primeras son abiertamente discrepantes. Si la respuesta a la estatina se acerca a o consigue el objetivo perseguido, quizá la proxima analítica pueda diferirse hasta los 3-5 años en base a lo observado en el estudio LIPID. Si, por el contrario, no se ha logrado el objetivo perseguido, la dosis o el fármaco deben cambiarse y el ciclo de monitorización debe repetirse. Por tanto, el paciente medio puede probablemente ser evaluado y seguido con 4 mediciones de lípidos en los 3 primeros meses y luego con una medición cada 3 a 5 años.

La tercera cuestión es qué debe monitorizarse. La evidencia acumulada hasta la fecha en los estudios aleatorizados nos dice que toda la información sobre el beneficio cardiovascular de la terapia hipolipemiante está contenida en el cambio del cociente colesterol total/HDL colesterol; el cambio del LDLc no ofrece información pronóstica adicional. Por tanto, aunque es aconsejable hacer un panel lipídico completo basalmente para guiar el tratamiento, la monitorización de este tratamiento debe centrarse en el cociente colesterol total/HDLc. Datos observacionales sugieren que el cociente apolipoproteina B/apolipoproteina A1 puede ser un mejor predictor pronóstico que el cociente colesterol total/HDLc.  

La terapia hipolipemiante necesita todavía ser monitorizada y ello supone un gasto importante. El éxito de la terapia a dosis fijas en reducir los eventos cardiovasculares en algunos estudios clínicos, con independencia de la cifra basal de lípidos, puede sugerir a algunos clínicos que no hay que molestarse en analizar de que colesterol partimos y que cifras conseguimos con la terapia. Es probable que vayamos hacia esa meta pero por ahora no la hemos alcanzado porque no está demostrado que sea segura ni la mejor en reducir el riesgo cardiovascular.

Criqui MA, Golomb BA. Lipid lowering: what and when to monitor. Lancet 2008;372:516-17

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