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El beneficio de la anticoagulación oral crónica en la fibrilación auricular es muy dependiente del grado de control del INR en los diferentes centros.

Enero 12th, 2009 Posted in Cardiologia, Ensayos Clínicos
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Un subanálisis del estudio ACTIVE W, que comparó la eficacia de la anticoagulación oral crónica (AOC) frente a aspirina más clopidogrel (AAS-C) en prevenir fenómenos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), sugiere que en aquellos pacientes anticoagulados cuyo INR está fuera de rango más del 40% del tiempo la AOC pierde su beneficio sobre la doble antiagregación.

La AOC es el tratamiento más efectivo en pacientes con FA como prevención primaria y secundaria de fenómenos embólicos pero requiere una estrecha vigilancia para mantener el INR (international normalized ratio) en el rango terapéutico de 2-3 el mayor tiempo posible. Este trabajo examina como las diferencias en el tiempo en rango terapéutico (TRT: porcentaje de días en que un paciente permanece en rango terapéutico) entre centros y entre países afectan a la eficacia del tratamiento con AOC. Este aspecto es importante dado que en estudios comunitarios se ha visto que el TRT puede ser en algunas áreas sanitarias tan bajo como del 29%.

Consiste en un análisis posthoc del estudio Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE W), un estudio randomizado que incluyó a 6706 pacientes en el que se comparó la AOC frente a AAS-C en pacientes con FA y algún factor de riesgo embólico asociado. Los TRT de los pacientes anticoagulados se usaron para calcular el TRT medio de cada uno de los 526 centros y 29 países participantes. Se realizó análisis de riesgos proporcionales, con y sin ajuste con respecto a las variables basales, estratificando a los pacientes según cuartil de TRT y país. Se consideraron evento cardiovascular primario la aparición de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, embolismo sistémico o muerte vascular.

Se detectó una amplia variación de los TRT entre centros, con TRT medios de los centros en los 4 cuartiles del 44%, 60%, 69%, y 78% (media 63.4%, mediana 65%). El tiempo en que los pacientes permanecieron fuera de rango terapéutico fue más a menudo por debajo que por encima del mismo en los cuatro cuartiles. En los pacientes adscritos a centros con TRT medios por debajo de la mediana la AOC no mostró beneficios sobre la AAS-C en cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares (riesgo relativo 0.93; intervalo de confianza del 95%, 0.70 a 1.24). Por el contrario, en los pacientes de centros con TRT medios por encima de la mediana se observó un claro beneficio de la AOC en reducir eventos vasculares (RR 2.14; IC95%, 1.61 a 2.85). Al ajustar por las variables basales, la interacción entre el cuartil de TRT y el riesgo relativo permaneció invariable.

El TRT medio también varió entre países del 46% al 78%; el RR (AAS-C versus AOC) varió de 0.6 a 3.6 entre estos dos valores de TRT medio nacional. Un modelo matemático poblacional realizado a partir de estos datos predijo que se necesita un TRT ≥58% para que los pacientes de ese centro o país se beneficien del tratamiento con AOC.
Los autores concluyen que existe una gran variación en el grado de control del INR entre centros y países, diferencias que tienen una influencia importante en el beneficio que se obtiene del tratamiento con AOC. Existe un umbral de TRT (estimado entre el 58% y 65%) por debajo del cual parece haber poco o ningún beneficio de la AOC sobre la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.

Con las limitaciones inherentes a un análisis post-hoc realizado en base a agrupamientos de pacientes que participaron en el ACTIVE W individualmente, este estudio plantea dos grandes e inquietantes preguntas: 1) si el tiempo fuera de rango terapéutico en un ensayo clínico altamente protocolizado fue mayor del 35% en al menos la mitad de los pacientes, ¿cuál será este porcentaje en la vida real?, y 2) aquellos centros que no son capaces de mantener el INR en rango terapéutico un porcentaje de tiempo mínimo ¿deben abstenerse de recomendar AOC a sus pacientes con FA?.

Stuart J. Connolly, Janice Pogue, John Eikelboom, Gregory Flaker, Patrick Commerford, Maria Grazia Franzosi, Jeffrey S. Healey, Salim Yusuf, on behalf of the ACTIVE W Investigators. Circulation 2008;118:2029-2037.

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