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Protocolo diagnóstico del Bocio

Agosto 6th, 2008 Posted in Endocrinologia
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Definición

El bocio se define como aumento del tamaño de la glándula tiroides en al menos dos veces su tamaño normal, que supone unos 40 g aproximadamente en un adulto.

Clasificación

Existen varias clasificaciones del bocio, que atienden a características epidemiológicas, morfológicas y funcionales.

Dentro de las características epidemiológicas, podemos clasificar inicialmente al bocio en endémico y esporádico. Denominamos endémico a aquel que se produce en una determinada región en la que la prevalencia de bocio en niños entre 6 y 12 años es superior al 5% como consecuencia del déficit de yodo, mientras que se define como esporádico aquel que no se produce en una población particular.

Morfológicamente se clasifica en uni o multinodular, simétrico o asimétrico, y según tamaño, en diferentes estadios

Etiología

La etiología del bocio no es bien conocida, se han establecido causas endógenas y exógenas. En todo caso, la causa más frecuente de bocio en el mundo es el déficit de yodo. Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 sugerían que alrededor de 1.000 millones de personas se encontraban en riesgo de padecer “yododeficiencia” al vivir en áreas donde el porcentaje de bocio en la población general era mayor del 10%.

En el caso del esporádico su etiología está poco definida; se han establecido causas genéticas, como alteraciones en la hormogénesis tiroidea, y causas ambientales, describiéndose multitud de sustancias bociógenas. En algunos casos el bocio se produce de forma compensadora tras hemitiroidectomía.

Protocolo diagnóstico del bocio

La evaluación del bocio debe comprender una anamnesis y exploración completa, y acompañarse posteriormente de las pruebas complementarias adecuadas destinadas principalmente a detectar alteraciones en la función tiroidea, malignidad y/o compresión de estructuras vecinas.

Anamnesis

La historia natural del bocio simple se caracteriza por un crecimiento tiroideo lento, frecuentemente con formación de nódulos asociados. Así, a menudo el paciente refiere bocio de varios años de evolución, aunque en otros casos el paciente no ha percibido el proceso, y es un hallazgo clínico o radiológico casual.

Existen ciertos síntomas que, descritos por el paciente, nos pueden orientar a una u otra etiología. Un ejemplo es la existencia de dolor, que en gran parte de los casos se asocia a hemorragia intraquística, tiroiditis, o algunas formas de carcinoma tiroideo.

Hay que interrogar también por el tiempo de evolución del bocio. Bocios de crecimiento rápido sugieren malignidad o hemorragias intranodulares, mientras que bocios de más lenta evolución sugieren benignidad. Los bocios de gran tamaño producen síntomas compresivos que el paciente refiere como clínica de disnea o estridor si afectan a tráquea, disfagia cuando compromete esófago y cianosis facial o plétora si se afectan la vena cava, subclavia o yugular.

La afectación del nervio recurrente origina parálisis de las cuerdas vocales con cuadro de disfonía y voz bitonal. Todos estos síntomas pueden aparecer en bocios benignos grandes de larga evolución, aunque con más frecuencia deben orientarnos hacia causa maligna.

Finalmente debemos interrogar al paciente por síntomas de disfunción de hormonas tiroideas que, tanto por exceso como por defecto, pueden acompañar al bocio.

Exploración física

La palpación va destinada a una primera aproximación de la posición, tamaño, nodularidad, consistencia y movilidad de la glándula, la presencia de bocio intratorácico o la presencia de adenopatías.

La palpación de un bocio de consistencia dura, adherido a estructuras vecinas o palpación de adenopatías sugiere proceso maligno, mientras que un bocio multinodular sin nódulo dominante sugiere benignidad.

Hay que tener en cuenta que cuando se palpa un bocio agrandado uniformemente o con un pequeño nódulo palpable predominante, en un 50% de los casos se demuestra multinodularidad en la ecografía (incluso un 50% de los tiroides normales a la palpación presentan nódulos múltiples tras estudio de imagen).

Exploraciones complementarias

Ecografía tiroidea

La ecografía probablemente no es coste-efectiva en la evaluación de pacientes con bocio. Esto es debido a que el aumento de tamaño tiroideo es una patología muy frecuente y en muy pocos casos se asocia a malignidad. A pesar de ello, dada su inocuidad y los beneficios que aporta, su uso en la valoración del bocio se ha generalizado, realizándose esta prueba en la mayor parte de los casos. Dentro de sus citadas virtudes se incluye una importante sensibilidad para conocer la anatomía tiroidea y extensión subesternal, objetivando el crecimiento tiroideo y permitiendo valorar la presencia de nódulos (de hasta 2 mm de tamaño) palpables o no, siendo posible el estudio individual de cada uno de ellos. Asimismo se utiliza en aquellos casos en los que se haya recomendado la punción y aspiración del nódulo y no sea posible la punción directa de la masa. Dentro de sus desventajas hay que destacar que es poco útil para orientar la malignidad o no de la lesión, y tampoco establece funcionalidad.

Analítica

La tirotropina (TSH) es la determinación hormonal más importante en la valoración de la funcionalidad del bocio y es la prueba inicial recomendada.

Aunque la mayoría de los bocios son eutiroideos, pueden presentarse valores inadecuados de TSH, que obligarían a determinar tiroxina (T4) libre y T4 total.

Si la TSH está descendida, la T4 puede estar normal (hipertiroidismo subclínico) o elevada (hipertiroidismo clínico). Si la TSH está incrementada, probablemente la T4 estará descendida (hipotiroidismo clínico) o normal (hipotiroidismo subclínico). En este último caso, estaría también indicada la determinacion de anticuerpos antiperoxidasa para descartar enfermedad tiroidea autoinmune.

En algunos casos muy infrecuentes se observa elevación de TSH y T4, casos en relación a resistencia de hormonas tiroideas en la hipófisis o raros casos de hipersecreción de TSH hipofisaria o ectópica ( struma ovari ).

Gammagrafía tiroidea

No se recomienda de forma rutinaria en el diagnóstico del bocio ya que, en la actualidad, dada la utilidad que supone la ecografía y otras pruebas de imagen, tiene muy poco valor para la evaluación anatómica tiroidea. Su utilidad sería indudable en la detección de nódulos calientes (que capten isótopo) en bocios multinodulares con hiperfunción hormonal.

Otras pruebas complementarias

Existen otras pruebas complementarias, como la tomografía axial computarizada (TAC) cervicotorácica o la resonancia magnética nuclear (RMN) (sin contrastes yodados por el riesgo asociado de tirotoxicosis), aunque ninguna de ellas ha demostrado ventajas respecto a la ecografía en valoración de estructuras intratiroideas. La mayor utilidad de ambas, en especial de la RMN, se basa en la detección de bocio intratorácico donde sí son más precisas que otros métodos. Otras pruebas destinadas a descartar compresión de estructuras vecinas dependen de la estructura implicada. Si se sospecha afectación traqueal, se deben realizar pruebas espirométricas, mientras que el esofagograma con bario estaría indicado en caso de compresión esofágica.

Punción-aspiración con aguja fina

No se recomienda de modo rutinario en estos pacientes. Inicialmente estaría indicada en bocios multinodulares que presentan nódulos dominantes.

Yoduria

Puede determinarse en pacientes cuya sospecha etiológica del bocio sea el déficit de yodo.

Tratamiento

No se ha consensuado un tratamiento ideal para el bocio simple. Como primera posibilidad se planteó la suplementación con yodo dada la gran cantidad de bocios yodo-dependientes. Tras varios estudios se observó cómo la formación de múltiples nódulos que conlleva la historia natural de la enfermedad podía producir la inducción de tirotoxicosis por hiperfunción de alguno de ellos en individuos predispuestos.

Terapia con tiroxina

La eficacia de este tratamiento está en relación con la inhibición de la TSH, que pierde su capacidad de estimulación de las células tirotropas. Está altamente cuestionado el beneficio que aporta este tratamiento sobre bocios eutiroideos. La supresión con T4 provoca un hipertiroidismo subclínico iatrogénico que es perjudicial para el aparato locomotor, con disminución de la densidad mineral ósea y, según publican algunos estudios, aumento de la mortalidad de origen cardiovascular.

Cirugía

Las principales indicaciones de cirugía en el bocio son el crecimiento exagerado, con clínica compresiva o sospecha de malignidad.

Yodo radioactivo (I 131)

El tratamiento se limita a las situaciones de hiperfunción tiroidea. Su uso no está indicado en bocios eutiroideos.

Tomado de Medicine. 2008;10:952-4. AI Tejero Redondo.  C Rodríguez Jiménez.  M Calatayud Gutiérrez. 

 

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