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Protocolo de atención al paciente con ideación suicida

Agosto 5th, 2008 Posted in Psiquiatria
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Introducción

La conducta suicida constituye un problema de salud pública de primer orden, en la que están implicados factores psicológicos, biológicos y sociales, y es además una frecuente causa de utilización de los servicios de Urgencias hospitalarios.

Factores de riesgo suicida

Existen diversas variables que pueden indicar un mayor riesgo suicida en grupos vulnerables y así ayudarnos a predecir y manejar dicho comportamiento:

  • Sexo: el suicidio es tres veces más frecuente en el sexo masculino.

  • Método: los hombres recurren a métodos más violentos que las mujeres.

  • Edad: las tasas aumentan con la edad.

  • Raza: dos de cada tres suicidios los comenten hombres de raza blanca.

  • Religión: la tasa más alta se registra en protestantes; la más baja en católicos, judíos y musulmanes.

  • Estado civil: la tasa es más alta en individuos solteros que en individuos casados. Es alta en divorciados. La muerte del cónyuge aumenta el riesgo.

  • Salud física: las enfermedades médicas o las quirúrgicas son un factor de alto riesgo.

  • Enfermedad mental: el 50% de los individuos que se suicidan están deprimidos y el 10% de los sujetos que se suicidan es esquizofrénico con delirios prominentes. Un trastorno por consumo de sustancias aumenta el riesgo.

  • Intento de suicidio o actitud suicida reciente.

  • Cantidad de intentos de suicidio o actitudes suicidas durante la vida.

  • Deseo inequívoco de morir.

  • Desempleo (sobre todo reciente).

  • Sensación de desesperanza.

  • Improbabilidad de ser rescatado.

  • Acumulación de pastillas.

  • Posesión de armas de fuego.

  • Perfección e instrumentación del plan.

  • Método extraño (sugiere psicosis).

  • Factor de estrés reciente.

  • Situación existencial: residencia en áreas urbanas, aislamiento, extremos del espectro social, traslado reciente a otra región, prisión.

  • Antecedentes familiares: suicidio, pérdida parental temprana, etc.

  • Fantasías de reencontrarse con seres queridos ya muertos.

  • Estado mental: alucinaciones auditivas de mando, desesperanza, ideación suicida, etc.

Epidemiología

En España, la tasa media de suicidios consumados se encuentra en torno al 5/100.000 habitantes y año, con una lenta tendencia al crecimiento en los últimos años. Las cifras de intentos no consumados serían 8-10 veces mayores.

En conjunto llegan a constituir hasta el 20% de todas las urgencias psiquiátricas.

Conceptos

De forma práctica, diferenciamos las conductas parasuicidas del suicidio auténtico (ya sea consumado o frustrado).

Se utiliza el concepto de conductas parasuicidas para referirnos a aquellas autoagresiones o automutilaciones que muchos pacientes llevan a cabo (por ejemplo, cortes en la piel) sin la finalidad de producir la muerte.

Las características que definen el suicidio auténtico son:

  1. Gran letalidad del método empleado (antidepresivos tricíclicos, litio, armas de fuego, ahorcamiento, etc.)

  2. Baja probabilidad de ser descubierto.

  3. Existencia de un plan detallado.

  4. Existencia de nota de despedida.

  5. Nula crítica del intento.

  6. Escasos proyectos de futuro.

  7. Presencia de estados depresivos o psicóticos.

Manejo terapéutico

Valoración médica de a ideación suicida

La valoración médica de la ideación suicida debe incluir los siguientes elementos:

1. Una historia clínica en la que se incluyan:

  1. El motivo de consulta;

  2. La situación actual de la enfermedad psíquica y/o física;

  3. Una exploración psicopatológica en la que no debe faltar la valoración del estado de ánimo, la percepción, el pensamiento, la conciencia y la orientación;

  4. Los antecedentes personales y familiares psiquiátricos incluyendo abuso de tóxicos e intentos autolíticos previos;

  5. Factores demográficos: edad y sexo, y

  6. Factores sociales: acontecimientos vitales y apoyo social.

2. Examen físico.

3. Evaluar el riesgo de suicidio en un futuro inmediato mediante las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

  1. Ideación suicida (esporádica frente a persistente);

  2. Determinación (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse);

  3. Plan suicida (cuanto más desarrollado esté el plan de suicidio, mayor es el riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo);

  4. Soledad (la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo);

  5. Alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol), y

  6. Dificultades sociales (marginación, desempleo, etc.)

Si tras esta evaluación se concluye que el riesgo de suicidio en un futuro inmediato es alto, el paciente será derivado para una valoración psiquiátrica urgente.

Evaluación médica inicial

De forma general, los pasos a seguir ante un paciente que ha presentado una conducta suicida son:

Evaluar la situación orgánica del paciente mediante un examen físico completo. En función del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilización, monitorización y observación de 12 a 24 horas en previsión de posibles complicaciones.

Evaluación psicopatológica

Tras el manejo de la situación orgánica, el segundo paso será la evaluación psicopatológica por parte del psiquiatra.

Se evaluará tanto el estado mental del paciente, incidiendo en los síntomas depresivos, como las ideas, planes e intenciones suicidas.

Valoración de las ideas suicidas

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Es falso que hablar sobre el suicidio en la consulta pueda inducir a realizarlo.

Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de tirar la toalla o ha pensado que desearía estar muerto para dejar de tener problemas.

A continuación, intente hablar de qué tipo de pensamientos de muerte le vienen a la cabeza.

Pregunte: ¿Con qué frecuencia tiene ideas suicidas? ¿Ha aumentado su preocupación por las ideas suicidas? ¿Ha tenido solamente pensamientos negros, morbosos, o pensado exactamente el modo en que lo haría? ¿Este tipo de pensamientos son casuales o serios?

Debe tenerse en cuenta la edad del paciente y su nivel cultural, y de qué manera se corresponde la intencionalidad suicida con el refinamiento del método ideado.

¿Tiene la persona acceso a los medios suicidas? ¿Ha realizado ya algún tipo de maniobra como acumular pastillas en casa o arreglar asuntos? ¿Cómo es de pesimista? ¿Es capaz de imaginar una situación en la que sus problemas hayan mejorado?

La última pregunta tiene que ver tanto con la evaluación como con el tratamiento, y versará sobre las puertas de escape que el paciente puede sugerir a su situación. Si no es así, ¿está totalmente desesperado?

Si el paciente no colabora, base la historia en la información de familiares.

Hay que prestar especial atención a todas las variables que indican un mayor riesgo suicida, ayudándonos de alguna de las escalas indicadas para identificar pacientes de alto riesgo. Además, es fundamental obtener información por parte de los familiares e implicar a éstos en todo el proceso asistencial y terapéutico.

Exploración del estado mental

Se debe hacer especial hincapié en los siguientes aspectos:

  1. Descripción general: apariencia, actividad psicomotriz y conducta, actitud hacia el examinador.

  2. Humor, afecto y adecuación.

  3. Lenguaje.

  4. Alteraciones de la percepción.

  5. Curso y contenido del pensamiento.

  6. Sensorio e intelección: vigilia y nivel de conciencia, orientación, memoria, concentración, pensamiento abstracto, caudal de información e inteligencia.

  7. Control de impulsos.

  8. Juicio, raciocinio, introspección.

Planteamiento terapéutico

La decisión terapéutica final dependerá del diagnóstico, la gravedad de las ideas y/o del intento suicida y la disponibilidad de apoyo en el entorno socio-familiar. La decisión fundamental es optar entre el ingreso en una unidad de psiquiatría (pudiendo ser éste voluntario o involuntario) o el control ambulatorio; la ausencia de apoyo socio-familiar, la existencia de un plan suicida y los antecedentes de conductas impulsivas y autoagresivas son indicadores del ingreso hospitalario.

Si se opta por un control ambulatorio, es preciso que el paciente realice un compromiso de no-suicidio y que la familia asuma la vigilancia de éste en fases iniciales.

Tras el alta se podrá optar por pautar o no tratamiento psicofarmacológico, según la clínica del paciente, y recomendar psicoterapia de apoyo según los casos.

Tomado de Medicine. 2007;09:5497-9. L García Ullán.  J Pérez Rodríguez.  G Paniagua Calzón.  S Sánchez Iglesias. 

 

 

 

 tarot

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