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Protocolo diagnóstico del sindrome de poliurea y polidipsia

Julio 11th, 2008 Posted in Endocrinologia
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Evaluación inicial de la poliuria

El primer paso que debe seguirse ante un paciente con posible poliuria es objetivar si efectivamente existe un volumen importante de diuresis (más de 3 litros/día), ya sea recogiendo una orina de 24 horas o bien haciendo que el paciente anote en un diario la hora y el volumen de orina de cada micción. Posteriormente, debe descartarse que la poliuria sea secundaria a causas osmóticas, como la hiperglucemia (diabetes mellitus) o la nefropatía pierde-sal, o bien a alteraciones en la reabsorción tubular de agua como la hipercalcemia, hipopotasemia, necrosis tubular aguda o diabetes insípida (DI). La historia clínica y las pruebas de laboratorio, como la determinación de glucemia, potasio, calcemia, función renal y, sobre todo, de la natremia y la osmolalidad plasmática y urinaria, permiten diferenciar estas entidades más frecuentes de la DI.

Diagnóstico del síndrome de poliuria y polidipsia. ADH: hormona antidiurética; DI: diabetes insípida.

Ante un cuadro de polidipsia-poliuria sugestivo de DI, el diagnóstico se basa en demostrar la existencia de cierto grado de deshidratación al intentar estimular la liberación de hormona antidiurética (ADH) y una ausencia de capacidad para concentrar la orina, secundaria a la falta de secreción o acción renal de dicha hormona.

Diagnóstico

Prueba de la sed

La prueba realizada más frecuentemente para confirmar el diagnóstico y la etiología de la DI es la prueba de la sed, de deshidratación o de Miller. Consiste en someter al paciente a una restricción total de líquidos desde la noche anterior. También debe evitarse el consumo de cafeína y tabaco los días previos. Se inicia a las 8 horas de la mañana, determinándose de forma horaria presión arterial, peso, diuresis, osmolalidad y densidad urinarias y natremia. En el individuo normal, la deprivación del agua provoca liberación de ADH y aumento de la osmolalidad urinaria. Por tanto, en caso de objetivarse una osmolalidad urinaria > 600 mOsm/kg durante la prueba, esta se suspendería por indicar integridad del eje neurohipofisario. En cambio, en los individuos con DI, ya sea central o nefrogénica, no se producirá concentración de la orina. La duración de la prueba oscila entre las 4 y las 16 horas, dependiendo del grado de déficit de ADH, y se da por finalizada cuando aparece alguna de las siguientes situaciones:

1. Densidad urinaria > 1.020.

2. Osmolalidad plasmática > 295 mOsm/kg.

3. Sodio plasmático > 150 mEq/l.

4. Pérdida del 5% del peso inicial.

5. Signos de deshidratación o sed intolerable.

6. Cuando tres determinaciones consecutivas de osmolalidad urinaria difieren en menos de un 10%.

En este momento se realizará una extracción sanguínea para determinar sodio, osmolalidad plasmática y ADH circulante y se administrará ADH exógena (desmopresina) por vía intramuscular (1 µg), subcutánea (4 µg) o bien intranasal  (10 µg). Habrá una nueva determinación de diuresis y osmolalidad plasmática y urinaria tras una hora de su administración. En los casos de DI central, hallaremos unos niveles de ADH bajos y un incremento de la osmolalidad en orina superior al 5% tras la administración de desmopresina (normalmente hasta un 50% o más). Cuando el incremento de osmolalidad urinaria sea > 5% pero < 50%, se considerará que hay un déficit parcial de ADH. En cambio, en los pacientes con DI nefrogénica los niveles de ADH serán normales o elevados y la respuesta a la administración de ADH exógena, nula o escasa (< 5%), igual que sucede en los pacientes con polidipsia primaria o potomanía (pero con niveles de ADH bajos y osmolalidad urinaria alta tras deshidratación).

Diagnóstico de la diabetes insípida. ADH: hormona antidiurética; DI: diabetes insípida.

Infusión de suero salino hipertónico

También puede realizarse la prueba de infusión de suero salino hipertónico, que en adultos suele reservarse para casos en que la prueba de deshidratación no es concluyente o no puede llevarse a cabo. Se basa en la infusión de suero salino hipertónico durante dos horas a razón de 0,05 ml/kg/min, determinando cada 30 minutos la osmolalidad y ADH plasmáticas durante tres horas. En los casos de DI nefrogénica y polidipsia primaria los niveles de ADH se duplicarán en respuesta a la hipernatremia inducida, mientras que en la DI central no se modificarán. Esta prueba está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión arterial.

Determinación de ADH y administración de desmopresina

En determinados casos en que la sospecha de DI es muy elevada, con sodio y osmolalidad en sangre elevados y osmolalidad urinaria inferior a la plasmática, puede realizarse el diagnóstico mediante la determinación basal de ADH y la posterior administración empírica de una dosis única de desmopresina. En la DI central habría niveles bajos de ADH y la polidipsia y poliuria desaparecerían tras administración del fármaco, mientras que en la DI nefrogénica los niveles de ADH serían normales o altos y no habría cambios clínicos. En los casos de polidipsia primaria sólo mejoraría la poliuria tras la desmopresina, persistiendo la polidipsia y habiendo riesgo de aparición de hiponatremia, motivo por el que se suele desaconsejar este método diagnóstico

Tomado de Medicine. 2008;10:883-5. B Biagetti.  I Vinagre.  SM Webb. 
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