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Protocolo de terapia antirretroviral en la infección por el VIH

Julio 11th, 2008 Posted in Infectologia
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Introducción

El tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sufrido un importante cambio desde la introducción en 1996 de la terapia triple combinada. Recientemente, se han aprobado nuevos fármacos, y otros se encuentran en estudio, ofreciendo perfiles de eficacia y seguridad cada vez mayores. Entre las múltiples opciones terapéuticas actualmente disponibles, es importante conocer las indicaciones de inicio de tratamiento y las combinaciones antirretrovirales de elección, que serán aquellas que cuentan con el aval de ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo.

Pruebas complementarias previas al inicio del tratamiento

Se recomienda que todo paciente candidato a iniciar tratamiento antirretroviral sea evaluado de acuerdo con las siguientes pruebas de laboratorio:

  1. Anticuerpos anti-VIH;

  2. Recuento de linfocitos CD4+;

  3. Carga viral plasmática (copias de ARN-VIH);

  4. Hemograma y bioquímica completos (transaminasas, creatinina y nitrógeno ureico en sangre [BUN]); o prueba de serología luética [VDRL, RPR], Mantoux (excepto si refiere historia de tuberculosis previa o Mantoux positivo), serología para toxoplasma, virus de las hepatitis A, B y C, y prueba de Pappanicolau en mujeres;

  5. Glucemia en ayunas y perfil lipídico, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

 Además, de forma opcional se puede realizar:

  1. Prueba de resistencia en pacientes con infección reciente o, incluso, de larga evolución;

  2. Serología para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae;

  3. Radiografía de tórax y ecografía abdominal.

Valoración inicial y monitorización de respuesta terapéutica

Tanto para la indicación de tratamiento en pacientes asintomáticos como para la monitorización de la eficacia de la terapia se utilizan rutinariamente dos marcadores indirectos: el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática. Por lo general, el recuento celular es el factor determinante en la decisión de iniciar el tratamiento. Una adecuada supresión de la carga viral se debe traducir en un aumento en el recuento de linfocitos CD4+ de 100-150 células/µl al año, hasta alcanzar una situación de equilibrio, con una respuesta acelerada en los 3 primeros meses.

En general, el recuento celular debería realizarse cada 3 a 6 meses para:

  1. Seguimiento de pacientes que de momento no cumplen criterios de inicio de tratamiento;

  2. Valorar la respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral; y

  3. Valorar la necesidad de profilaxis de las infecciones oportunistas. La carga viral puede ser considerada en la decisión de iniciar tratamiento y, además, es determinante para valorar la respuesta al mismo.

El análisis de 18 ensayos clínicos en los que participaron más de 5.000 pacientes mostró una asociación significativa entre descenso de la viremia en plasma y la mejoría clínica, en términos de menor riesgo de desarrollar eventos oportunistas. El criterio de eficacia virológica del tratamiento antirretroviral es mantener la viremia plasmática por debajo del límite de detección de las técnicas habituales (menos de 50 copias/ml), objetivo que debería conseguirse a la semana 16-24 de inicio del tratamiento.

Pautas de inicio en pacientes naive

Desde la introducción en 1995 de terapia triple, se han acumulado y analizado una enorme cantidad de datos clínicos, en función de los cuales se elaboran las recomendaciones actuales para el tratamiento de inicio en pacientes nunca tratados (naive).

La mayor parte de la experiencia clínica en el uso de la terapia combinada en pacientes naive se ha basado en 3 tipos de regímenes terapéuticos:

  1. Combinación de 2 análogos de nucleósido (AN) más un no-análogo de nucleósido (NAN);

  2. Combinación de 2 AN más 1 ó 2 IP; y

  3. Combinación de 3 AN. No hay actualmente datos suficientes para recomendar otras combinaciones, como regímenes que incluyen 3 o 4 clases de antirretrovirales (AN + NAN + IP ó AN + NAN + IP + inhibidores de la fusión [IF]); regímenes que prescinden de los AN como combinaciones de 2 IP en dosis plenas o combinaciones de un AN más 1 ó 2 IP; regímenes que incluyen IF como parte del tratamiento de inicio; combinaciones de 4 AN, así como estrategias de tratamiento con fármacos en fase de ensayo (antagonistas de los correceptores, inhibidores de la integrasa, etc.).

Tomado de  Medicine. 2006;09:3865-6. N Simarro.  P Barreiro. 

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