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Protocolo diagnóstico de la hepatomegalia del Adulto

Julio 1st, 2008 Posted in Gastroenterologia
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Introducción

La hepatomegalia es el aumento del tamaño del hígado por encima de los límites establecidos como normales para cada grupo de edad.

La presencia de un hígado palpable no significa necesariamente que exista hepatomegalia, ya que en individuos sanos y delgados, en inspiración profunda, se puede palpar un hígado de tamaño normal. Además, el tamaño aparente del hígado depende, en gran parte, de su relación con las estructuras anatómicas adyacentes. De este modo, el hígado puede desplazarse hacia abajo por un enfisema o neumotórax. En otras ocasiones, una variante anatómica del lóbulo hepático derecho (lóbulo de Riedel) puede extenderse muy por debajo del reborde costal derecho y confundirse con hepatomegalia.

Etiología

En general, el hallazgo de hepatomegalia en la exploración física suele ser un signo de enfermedad hepatobiliar, aunque carece de especificidad a la hora de definir la causa que la motiva. Los datos recogidos de la historia clínica y el examen físico pueden sugerir un diagnóstico, de ahí la importancia de recabar datos en la anamnesis sobre factores de riesgo para enfermedad hepática crónica (enolismo), manifestaciones neurológicas (enfermedad de Wilson), colangitis esclerosante primaria (colangiocarcinoma) u otras comorbilidades y factores de riesgo para otras neoplasias, o la existencia de otros hallazgos exploratorios propios de hepatopatía crónica (esplenomegalia, ascitis, arañas vasculares, hipertrofia parotídea). Determinadas características como la nodularidad (metástasis), existencia de soplo (hepatoma), dolor (hepatitis aguda, absceso), pulsación hepática (insuficiencia tricúspide) pueden orientar el diagnóstico. Asimismo, el hallazgo de una vesícula palpable en la exploración física sugiere la existencia de una obstrucción maligna de la vía biliar principal distal.

Diagnóstico del paciente con hepatomegalia

Pruebas básicas

El estudio de todo paciente con hepatomegalia debe iniciarse con la realización de determinaciones analíticas básicas (hemograma, estudio de coagulación y pruebas de función hepática), junto con una eco-doppler abdominal. La interpretación conjunta de los datos clínicos con los resultados de estas exploraciones permiten, en la mayoría de las ocasiones, sugerir los diagnósticos más probables y orientar los siguientes exámenes complementarios.

El aumento de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) es característico de la enfermedad hepatocelular. Por ello, en los pacientes con citolisis es imprescindible la realización de estudios serológicos para hepatitis A, B o C y la determinación del índice de saturación de transferrina (IST). En las hepatitis virales, la ALT habitualmente es mayor que la AST, mientras que en la enfermedad alcohólica, por el contrario, la ratio AST:ALT generalmente es superior a 1. No olvidar que en la hepatitis alcohólica aguda que cursa habitualmente con hepatomegalia dolorosa y fiebre las cifras de ALT y AST no se elevan significativamente, y la ratio AST:ALT es superior a 2. Si hay una firme sospecha de hemocromatosis (elevación del IST) es obligado realizar un estudio genético. El aumento de la fosfatasa alcalina es más característico de las enfermedades colestásicas de naturaleza intra o extrahepática (alteraciones obstructivas o inflamatorias de la vía biliar, drogas como anabolizantes y estrógenos) o de enfermedades infiltrativas como las infecciones de carácter granulomatoso (micosis, tuberculosis) y la sarcoidosis. Los síndromes linfomieloproliferativos presentan habitualmente alteraciones en el hemograma, y la simple visualización de un frotis de sangre periférica puede orientar el diagnóstico.

Ecografía-doppler

La técnica de imagen más útil para iniciar el estudio de la hepatomegalia es la ecografía (ECO) abdominal con doppler. Esta exploración determina el tamaño y la estructura ecogénica del hígado, permite visualizar masas sólidas o quísticas de hasta 1 cm de diámetro con una elevada fiabilidad y definir con nitidez la anatomía biliar. Del mismo modo, la exploración de órganos adyacentes (páncreas, bazo, riñón) aporta información muy valiosa en el estudio de la hepatomegalia. El estudio mediante doppler permite la visualización del sistema vascular hepático y esplénico, así como su permeabilidad, evaluar la cantidad y dirección del flujo sanguíneo y la existencia de circulación colateral.

Aumento difuso de la ecogenicidad

El aumento difuso de la ecogenicidad hepática, en ausencia de datos clínicos y ecográficos de cirrosis, es altamente sugestivo de esteatosis hepática. No obstante, los hallazgos ecográficos en pacientes con fibrosis avanzada pueden ser similares. Es muy sugestivo de cirrosis hepática el aumento selectivo del tamaño del lóbulo caudado, la superficie nodular y el grano grueso ecográfico parenquimatoso. La presencia de signos ecográficos de hipertensión portal (circulación colateral, esplenomegalia, dilatación vascular) contribuye a confirmar el diagnóstico. En todo paciente con hallazgos ecográficos de cirrosis hepática y trombosis portal es obligado descartar la presencia de hepatocarcinoma. La ecografía doppler permite hacer el diagnóstico de algunos cuadros típicos de hepatomegalia con hipertensión portal como el síndrome de Budd-Chiari (síndrome obstructivo al drenaje venoso hepático).

Lesión focal hepática

Quística. La ECO es una prueba muy fidedigna para el estudio de la lesión focal hepática, y en la mayor parte de los casos permite la diferenciación entre lesiones sólidas y quísticas. Entre las lesiones quísticas, el quiste hepático simple es la lesión focal más común en nuestro medio. Le siguen, en orden de frecuencia, los quistes hidatídicos. Ambas lesiones son fácilmente caracterizables mediante ECO. El hallazgo de un quiste hepático simple en un paciente con pruebas de función hepática normales no requiere estudios adicionales. Otras lesiones quísticas menos frecuentes (abscesos, enfermedad de Caroli, hematomas) presentan características ecográficas dispares, y generalmente tenemos que recurrir a otras técnicas, incluyendo punción biopsia para su diagnóstico definitivo.

Sólida. La lesión sólida más frecuentemente encontrada es el hemangioma. En un 10% de los casos son lesiones múltiples. En los pacientes sin datos clínicos o ecográficos de hepatopatía crónica, los ultrasonidos permiten establecer el diagnóstico de esta lesión de modo que, sólo en aquellos casos que presentan un comportamiento ecográfico atípico se debe proseguir el estudio con resonancia magnética nuclear (RMN). Otras lesiones sólidas como el adenoma y la hiperplasia nodular focal son menos frecuentes. El adenoma a diferencia de la hiperplasia nodular se observa en individuos bajo tratamiento hormonal (anticonceptivos y anabolizantes) y tienen un pequeño riesgo de hemorragia, rotura y degeneración maligna. Los hallazgos ecográficos son menos específicos, por lo que generalmente es necesario ampliar el estudio con otras técnicas de imagen (tomografía axial computarizada [TAC], RMN) o biopsia hepática dirigida por ECO. Con relación a las neoplasias hepáticas malignas, son más frecuentes las metástasis (colon, pulmón, mama) que las neoplasias primitivas. No obstante, en presencia de cirrosis hepática (virus B, C y hemocromatosis) el hepatocarcinoma es el tumor más frecuentemente encontrado. Aunque los datos ecográficos (la multinodularidad es sugestiva de metástasis) pueden orientar acerca de la naturaleza de la lesión, la confirmación diagnóstica hemos de obtenerla mediante una punción dirigida de la lesión o del tumor primario si conocemos su origen (punción aspiración con aguja fina [PAAF] para estudio citológico o punción biopsia). En ocasiones, la determinación de marcadores tumorales como alfa-fetoproteína (hepatocacinoma), antígeno carcinoembrionario (cáncer de colon), CA 19-9 (cáncer pancreático o biliar), PSA (cáncer de próstata) y CA 125 (carcinoma ovárico) pueden apoyar una sospecha diagnóstica determinada. La tabla 2 recoge las características de las lesiones solitarias hepáticas más comunes.

 Dilatación de la vía biliar

La ECO constituye un excelente método de estudio en los casos de dilatación de la vía biliar. Tiene una sensibilidad superior al 90% para diferenciar la naturaleza intra o extra-hepática de la ictericia, y orienta sobre la causa y el nivel de la obstrucción. La coledocolitiasis es la causa más frecuente de ictericia obstructiva, aunque habitualmente no se observa hepatomegalia en la exploración física. La obstrucción de la vía biliar de causa maligna (cáncer de páncreas, colangio-carcinoma) puede cursar con hepatomegalia por la propia estasis biliar o por infiltración metastásica parenquimatosa. Estos pacientes habitualmente presentan una marcada colestasis bioquímica, con un aumento notable de la fosfatasa alcalina sobre las transaminasas. En ocasiones, la vesícula biliar es palpable en la exploración física (no confundir con hepatomegalia). La realización de colangiorresonancia y/o colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) habitualmente proporcionan la localización exacta y definen la causa de la obstrucción. Con la ecoendoscopia constituyen el procedimiento de elección para el diagnóstico de los tumores pancreáticos, especialmente los de pequeño tamaño. Algunas alteraciones biliares congénitas como quistes coledocianos o la enfermedad de Caroli son más infrecuentes. En estos casos, casi siempre hay que recurrir a la realización de colangiorresonancia, TAC o CPRE para establecer la causa.

Extracto de  Medicine. 2008;10:808-10. J Iborra.  E Navarrete.  ML Galve.  E Berrocal. 
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