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Protocolo de actuación en las alteraciones intermenstruales del flujo

Julio 1st, 2008 Posted in Ginecología
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Concepto

Las hemorragias intermenstruales entran dentro del grupo de hemorragias acíclicas. Estas pueden ser: a) metrorragias, que son hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable que hacen perder el carácter cíclico de la hemorragia menstrual normal, y b) hemorragias intermenstruales; que son pérdidas sanguíneas que aparecen entre menstruaciones normales.

Clasificación etiológica de las hemorragias intermenstruales

Traumatismos vulvovaginales

Los traumatismos en el aparato genital pueden ser de origen sexual o accidental.

Sexuales

Cuando tiene lugar el primer coito se producen uno o varios desgarros himenales, acompañados de unas gotas de sangre y leve sensación dolorosa. Son hemorragias muy leves, causadas por fisuras inocuas y fisiológicas que curan espontáneamente. En otras ocasiones, pueden provocarse desgarros de diferente grado a nivel vaginal, en el que la hemorragia inmediata es importante. Cuanto más grave y antinaturales parezcan estas heridas existe mayor probabilidad de coito violento o violación criminal.

Accidentales

Los cuerpos extraños pueden ser de distinta naturaleza, introducidos por la vagina o procedentes de órganos vecinos como vejiga y recto (coprolitos y cálculos vesicales), a través de fístulas rectovaginales y vesicovaginales. El síntoma principal es una leucorrea o hemorragia purulenta. Los agentes químicos y físicos que con más frecuencia provocan hemorragias son las quemaduras y lavados vaginales con soluciones antifisiológicas. Las heridas por accidente se producen por golpes directos o caídas que provocan hematoma vulvar, desgarros vaginales y heridas por estallido.

Procesos cervicales

La ectopia cervical suele ser asintomática pero, en ocasiones, puede causar leucorrea o pequeñas pérdidas sanguíneas mezcladas con flujo después del coito o de una exploración ginecológica.

Las cervicitis son procesos infecciosos o inflamatorios que no suelen causar molestias a las pacientes, pero son importantes porque pueden ser el punto de partida de procesos inflamatorios en tramos más altos del aparato genital. Las más frecuentes son las producidas por el gonococo y Chlamydia Trachomatis. El síntoma principal es la leucorrea purulenta pero al igual que en la ectopia pueden provocar pequeñas hemorragias postcoitales.

Los pólipos cervicales son la tumoración benigna más frecuente, junto con los miomas, de la patología ginecológica. La hemorragia puede ser esporádica, postcoital o por contacto.

En el cáncer de cérvix, la hemorragia es el síntoma más precoz y característico. Normalmente es escasa y aparece entre las reglas, pudiendo ser espontáneas o provocadas por lavados genitales, exploraciones ginecológicas o coitos.

Procesos corporales

En las endometritis, el síntoma principal es la leucorrea purulenta y el dolor, pero en ocasiones puede causar sangrado.

Los pólipos endometriales tienen como síntoma más frecuente la hemorragia, en forma de menorragia o hipermenorrea, pérdidas intermenstruales y hemorragias postcoito.

Los miomas son tumores benignos frecuentes en la mujer. Es raro que produzcan hemorragia intermenstrual, pero si están asociados a otras patologías tipo hiperplasia endometrial o ulceración de la mucosa causada por el mioma, pueden hacerlo.

Los focos de adenomiosis suelen producir pequeñas pérdidas premenstruales.

El adenocarcinoma de endometrio hay que tenerlo presente en pacientes peri y postmenopáusicas. El principal síntoma es la hemorragia uterina. En la mujer postmenopáusica se manifiesta como pequeñas pérdidas o sangrados de aparición irregular, y en la perimenopáusica, el sangrado es intermenstrual.

Spotting

El spotting ovulatorio se produce a mitad del ciclo. Suele ser de escasa cantidad, indoloro y cede espontáneamente en 48 horas. La causa es una disminución de los niveles de estrógenos.

En pacientes que toman anticonceptivos orales pueden ser sangrados irregulares en los primeros meses de uso que generalmente desaparecen hacia el tercer ciclo, o sangrados inesperados tras muchos meses de su toma. Se asocia con anticonceptivos de dosis baja.

Enfermedades generales

Las enfermedades generales que pueden causar pérdidas intermenstruales son: trastornos de la coagulación: púrpuras trombocitopénicas, enfermedad de Von Willebrand; cardiopatías descompensadas, afectación pulmonar crónica, hipertensión arterial (HTA); enfermedades hepáticas que provocan alteraciones en el metabolismo de hormonas esteroideas; nefropatía crónica: insuficiencia renal crónica (IRC), hemodiálisis; tumores o lesiones inflamatorias en hipófisis o hipotálamo; enfermedades endocrinas, suprarrenales y tiroideas; estímulos psíquicos anormales: estrés, situaciones emocionales conflictivas, y otros: cambios de peso, dieta inadecuada, ejercicio excesivo, fármacos (inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], morfina, anticolinérgicos), ginseng, etc.

Manejo diagnóstico

Ante una paciente que presenta hemorragia genital, debemos hacer una buena anamnesis y exploración para saber su origen. Hay que tener presente que es el síntoma primordial, y casi siempre más precoz de la mayoría de los tumores benignos y malignos.

Anamnesis

Edad, fecha de la última regla (FUR), antecedentes personales, fármacos habituales, método anticonceptivo (dispositivo intrauterino [DIU] o anticonceptivos orales), cambios emocionales recientes, inicio y duración del sangrado (relacionado con coito, aparición espontánea o tras traumatismo), cuantía del sangrado y síntomas acompañantes.

Exploración general

Estado general, nutricional, petequias, equimosis, exploración hepática y tiroidea, palpación abdominal.

Exploración ginecológica

Inspección de genitales externos, especuloscopia, tacto vaginal, citología, cultivos, ecografía vaginal, histeroscopia, biopsia de la lesión.

Analítica

Hemograma completo, estudio de coagulación, estudio hormonal (eje hipotálamo- hipofisario- ovárico, tiroides, suprarrenales).

Manejo terapéutico

En los desgarros vaginales y heridas por estallido, se practicará un taponamiento cuidadoso y se trasladará al hospital, donde se suturará la lesión.

En los cuerpos extraños, se procederá a la extracción cuidadosa, si es posible con los dedos y si no con material adecuado. Siempre hay que estar seguro de la localización y naturaleza del cuerpo extraño (si es necesario se realizará estudio radiológico antes de la extracción).

En el spotting en pacientes que toman anticonceptivos, si el sangrado ocurre antes del final del ciclo, se interrumpen las píldoras, esperar 7 días y comenzar un nuevo ciclo. Si es prolongado y molesto, el tratamiento consiste en estrógenos exógenos durante 7 días. La paciente continuará con el esquema normal de anticonceptivos. Todo sangrado que no se logre controlar con estos medios requiere descartar patología.

Extracto de Medicine. 2002;08:4366-7. A Fernández Romasanta.  O Fernández Tarrío.  A Modroño Blanco.  C Poveda Navarro. 
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