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Síndromes hipotalámicos. Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas.

Junio 30th, 2008 Posted in Endocrinologia
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Introducción

El hipotálamo se localiza en la base del diencéfalo, por debajo del tálamo y justo por encima del quiasma óptico y de la glándula hipofisaria. Es una estructura vital que permite a los mamíferos mantener la homeostasis gracias a su capacidad de coordinar estímulos endocrinos, autonómicos y ambientales. También es el centro responsable de la coordinación del sistema endocrino. Recibe información del córtex cerebral y regula el eje hipotálamo-hipofisario mediante la eminencia media, donde confluyen neurohormonas hipotalámicas, antes de pasar a los vasos porta-hipotálamo-hipofisarios.

 

Sección sagital de la región hipotálamo-hipofisaria.

Fisiología

El hipotálamo realiza diferentes funciones, entre las que destacan:
1. Control de la síntesis y secreción de hormonas hipofisarias.
2. Control del balance calórico y diversas funciones adaptativas como la regulación de la temperatura corporal, sueño, conducta, emociones, sistema autónomo, sed y apetito.

El hipotálamo sintetiza hormonas hipotalámicas  que regulan la secreción de hormonas hipofisarias. Las hormonas hipotalámicas son secretadas a la eminencia media, y transportadas hasta la hipófisis a través del sistema vascular porta-hipofisario, que discurre a través del tallo hipofisario, donde ejercen una función estimuladora o inhibidora hormonal. La hipófisis anterior (o adenohipófisis) no tiene contacto neural con el hipotálamo, se comunica a través de los vasos sanguíneos portales. Sin embargo, la oxitocina y la vasopresina, que son hormonas hipotalámicas sintetizadas en los núcleos paraventricular y supraóptico, son transportadas hasta la hipófisis posterior (o neurohipófisis) a través de axones y terminaciones nerviosas de neuronas hipotalámicas. Allí son almacenadas y posteriormente son drenadas a la circulación sistémica a través de las venas hipofisarias posteriores.

Existen 5 ejes hipotálamo-adenohipofisarios:

Eje somatotropo

El hipotálamo regula la síntesis y liberación de la hormona del crecimiento (GH) a través de dos neurohormonas: la somatostatina, que tiene una acción inhibidora, y la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH), que tiene una acción estimuladora. La GH actúa a nivel periférico en diversos órganos a través de receptores específicos gene-rando su acción biológica directamente o a través de un factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-1. Se debe tener en cuenta que, independientemente de su regulación hipotalámica, la secreción de GH también depende directamente de la función tiroidea, glucocorticoidea y gonadal. La somatostatina, por otra parte, posee otras múltiples acciones a nivel central y periférico, entre las que destacan la inhibición de la tirotropina (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH), insulina, glucagón, gastrina, motilina, polipéptido gástrico inhibitorio (GIP), péptido intestinal vasoactivo (VIP) y de la secreción pancreática exocrina.

Eje lactotropo

La prolactina es la única hormona hipofisaria que recibe del hipotálamo un estímulo fundamentalmente inhibidor, a través de diferentes factores, principalmente la dopamina. Es decir, que si se pierde la regulación hipotálamo-hipofisaria, la secreción hormonal hipofisaria disminuiría, excepto la de prolactina, que aumentaría. La secreción de prolactina se produce a pulsos, aumentando su síntesis y liberación al iniciar el sueño y en fase post-prandial. También está influenciada por el estrés y la estimulación del pezón. Su función es preparar la lactación en la mujer gestante y, tras el parto, estimular la síntesis de proteínas específicas de la leche.

Eje corticotropo

La hormona hipotalámica liberadora de corticotropina (CRH) regula la producción y secreción hipofisaria a pulsos de ACTH. Esta estimula la corteza suprarrenal aumentando la síntesis de cortisol (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal). La síntesis y liberación del cortisol es circadiana, siendo máxima por las mañanas (6:00-8:00 h) y mínima por la tarde-noche (22:00-24:00 h). Sin embargo, el cortisol, secretado por la glándula suprarrenal bajo un estímulo positivo de la ACTH, es el principal regulador de la síntesis hipofisaria de ACTH. En situaciones normales y fuera del ritmo circadiano y del estrés, la retroalimentación positiva o negativa del cortisol plasmático aumenta o disminuye la liberación de ACTH.

Eje tirotropo

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la producción hipofisaria de TSH, que a su vez estimula la síntesis de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) (eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo). Cerrando el círculo, la T3 y T4 también tienen capacidad inhibitoria sobre la secreción hipofisaria de TSH, de tal manera que la disminución de la concentración plasmática de T3 y T4 aumenta la síntesis de TSH y viceversa.

Eje gonadotropo

La secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) a la circulación portal, iniciada en la pubertad, estimula la síntesis y liberación de las gonadotropinas hipofisarias (hormonas luteinizante [LH] y estimuladora folicular [FSH]). La frecuencia de los pulsos de liberación de GnRH permite determinar la ratio de la LH y la FSH que estimularán los ovarios en las mujeres o los testículos en los varones.

Etiopatogenia

El hipotálamo puede afectarse funcional y estructuralmente por múltiples patologías, entre las que destacan:

Enfermedades congénitas

Defectos en la hendidura de la línea media

Holoprosencefalia, displasia septoóptica o síndrome de De Morsier, síndrome de la silla turca vacía, síndrome de Aarskog, etc.

Síndrome de Kallmann o displasia olfato-genital

Se caracteriza por anosmia e hipogonadismo hipogonadotropo (déficit de síntesis de GnRH) por una alteración del hipotálamo como consecuencia de un trastorno cromosomal autosómico dominante o autosómico recesivo del brazo corto del cromosoma X. También puede asociarse retraso mental, estrabismo, pérdida de la visión de los colores, sordera, ataxia cerebral, ictiosis, labio hendido, sindactilia, espina bífida y criptorquidia bilateral.

Síndrome de Prader-Willi

Es una alteración del cromosoma 15. Presenta hipogonadismo hipogonadotropo con talla baja, obesidad, hiperfagia y retraso mental.

Síndrome de Laurence-Moon-Bield

Se debe a una alteración genética con carácter autosómico recesivo que se acompaña de obesidad, talla baja, retraso mental, paraparesia espástica, polidactilia o sindactilia y retinitis pigmentaria.

Síndrome del eunuco fértil

Es un déficit aislado de LH. Presenta unos valores de FSH normales y la LH y la testosterona son bajas. Se caracteriza por eunucoidismo (braza más larga que la talla y segmento inferior –medido desde el borde superior del pubis– mayor que el superior) y ausencia de células de Leydig maduras. Los testes son de tamaño normal y la espermiogénesis está conservada.

Síndrome de Carpenter o acrocefalopolisindactilia

Se debe a una alteración en el desarrollo de la línea media, que se acompaña de hipogonadismo hipogonadotropo.

Tumores

Adenomas hipofisarios

De acuerdo con los hallazgos neurorradiológicos, pueden ser macroadenomas (> 10 mm de diámetro) o microadenomas (< 10 mm). Los prolactinomas son los tumores hipofisarios más frecuentes y constituyen más del 50% de todos los adenomas, seguidos por los secretores de GH (25%), los no funcionantes (20%) y los secretores de ACTH (8%).

Craneofaringiomas

Se originan a partir de los restos de la bolsa de Rathke por alteraciones en el desarrollo embrionario. Su edad de presentación más frecuente es en niños entre 5-14 años, pero también puede afectar a adultos, sobre todo mayores de 65 años. Su localización es selar o supraselar y pueden ser quísticos o sólidos, con calcificaciones. Es un tumor benigno, sin embargo la frecuencia con la que invade estructuras vitales, su crecimiento progresivo y la alta tasa de recidivas hacen que clínicamente pueda tener un curso maligno. En niños es el tumor hipotalámico más frecuente y su forma de presentación más habitual son las alteraciones visuales, la hipertensión intracraneal (vómitos, cefalea y papiledema) y hasta un 80% presenta manifestaciones de disfunción hipofisaria al diagnóstico (retraso en el crecimiento, déficit de ACTH, gonadotropinas o TSH). En el adulto puede ocasionar alteraciones visuales, afectación de pares craneales, hipofunción hipofisaria o hiperprolactinemia. La prevalencia de disfunción hipotalámica (obesidad, somnolencia o distermia) es baja al diagnóstico (probablemente sea infraestimada), pero es alta tras una cirugía agresiva5. El tratamiento es quirúrgico seguido de radioterapia, si su extirpación no es total.

Disgerminomas

Son tumores que derivan de células germinales primitivas, de aparición infantil y que pueden causar hipopituitarismo, diabetes insípida y alteraciones visuales. Hasta la mitad de los pacientes presenta hiperprolactinemia y en el 10% pubertad precoz secundaria a la producción de gonadotropina coriónica.

Hamartomas

Son nódulos pediculados que se originan por un crecimiento de neuronas hipotalámicas. Pueden provocar pubertad precoz por la producción de GnRH.

Otros

Existen multitud de tumoraciones que pueden provocar alteraciones hipotalámicas, como meningiomas, gliomas, cordomas, gangliocitomas, colesteatomas, linfomas, carcinomas metastásicos, etc.

Traumatismos craneoencefálicos

Se han descrito diferentes disfunciones endocrinas tras un traumatismo craneoencefálico. Hasta la mitad de los pacientes presenta deficiencia de, al menos, una hormona de la hipófisis anterior6. En la fase aguda postraumática la insuficiencia adrenal y los trastornos electrolíticos pueden ser fatales, de no ser reconocidos, por lo que su diagnóstico y tratamiento debe ser precoz. Sin embargo, se ha descrito la aparición de panhipopituitarismo incluso meses o años después del traumatismo. Las secreciones de GH y gonadotropinas son las que más frecuentemente se afectan.

Enfermedades sistémicas

Sarcoidosis

Es una enfermedad granulomatosa sistémica de origen desconocido. La implicación clínica de la enfermedad depende de la localización de la inflamación granulomatosa. Puede provocar fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, afectación cardíaca o cutánea. A nivel del sistema nervioso central puede afectar al hipotálamo, hipófisis, pares craneales y tercer ventrículo, y provocar somnolencia, hipotermia, aumento de peso e hipofunción hipofisaria (sobre todo diabetes insípida, hipogonadismo e hiperprolactinemia). La afección neuronal, presente en un 10-20% de los casos, confiere un peor pronóstico a la enfermedad, con una tasa de mortalidad del 10-18%8. El tratamiento con dosis altas de corticoides sigue siendo el de primera línea.

Histiocitosis X

Es una infiltración granulomatosa que puede afectar al hipotálamo causando diabetes insípida, hipopituitarismo e hiperprolactinemia. Se caracteriza por la presencia de lesiones osteolíticas mandibulares o en la región mastoidea.

Hipofisitis linfocitaria

Es más frecuente en mujeres durante la gestación o puerperio. Se presenta como una tumoración (que en el estudio anatomopatológico resulta ser una hipofisitis no tumoral, con frecuencia parcialmente necrótica) y se acompaña de hipopituitarismo.

Otras

Hemocromatosis, aneurismas, malnutrición, obesidad, diabetes mellitus, etc.

Extracto de Medicine. 2008;10:823-8. N Sucunza Alfonso.  MJ Barahona.  SM Webb. 
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