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Farmacologia de la malnutricion

Junio 24th, 2008 Posted in Nutricion
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Introducción

La malnutrición calórico proteica (MCP) suele ser secundaria a otras patologías, y en su origen están implicados generalmente dos procesos, cuyo mayor o menor peso dependerá de la enfermedad primaria:

1. Alteraciones de la ingesta y de la absorción de nutrientes. En este caso nos encontramos la reducción en la ingesta debido a diferentes patologías sin alteraciones físicas aparentes que la dificulten, como la anorexia nerviosa. En otras patologías puede aparecer una sintomatología clara como la emesis, la obstrucción intestinal, la disfagia, la diarrea o síndromes de intestino corto que comprometan la ingesta y/o la absorción de los nutrientes. Estas alteraciones se caracterizan por una pérdida ponderal y una pérdida de grasa (especialmente subcutánea) y en menor proporción una pérdida de masa muscular, pero mantiene conservada la función inmunológica y la albúmina sérica.

2. La respuesta inflamatoria sistémica, que es consecuencia directa, a su vez, de la enfermedad primaria, el organismo responde mediante una alteración neuroendocrina caracterizada por la regulación central de hormonas como las catecolaminas, glucagón, corticosterona y hormona del crecimiento, que sirven para movilizar glucosa, ácidos grasos, aminoácidos, etc

Por otra parte y como respuesta a esta agresión, se observa, en diferentes tejidos, una estimulación de la producción de determinadas citocinas. Esta activación de la cascada de las citocinas se produce como respuesta a la agresión provocada por diferentes infecciones, procesos traumatológicos o cuadros sépticos, así como en el caso de determinadas patologías como el sida, el cáncer u otras enfermedades de carácter crónico. Las principales citocinas activadas en estos procesos de respuesta inflamatoria son la interleucina 1(IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).

 Las implicaciones nutricionales que conlleva esta respuesta inflamatoria sistémica son muy importantes, principalmente por su impacto sobre el metabolismo proteico. Así, en primer lugar,  producen una anorexia intensa en el paciente y, con ello, la inanición de éste. En segundo lugar, se observa, una reducción importante en la actividad motora voluntaria del paciente que lleva a la disminución de su masa muscular. También incrementa el gasto energético basal, así como el desarrollo de resistencia a la insulina tanto a nivel central como periférico. De estos procesos, sólo el desarrollo de la anorexia puede ser revertido mediante un soporte nutricional adecuado.

En los pacientes caquécticos, la pérdida de peso muestra un perfil diferente a aquellos que sufren simplemente deprivación de nutrientes, ya que muestran una marcada e incapacitante pérdida de masa muscular. El origen metabólico de la caquexia es multifactorial, donde se hallan implicados el sistema endocrino, nervioso e inmune, desempeñando un papel importante, como se ha citado anteriormente, el aumento en la producción de determinadas citocinas .  Los principales sistemas estimulantes del apetito son neuropéptido Y (NPY), sistema adrenérgico alfa-2, galanina, hormona del crecimiento, glucocorticoides y opiodes. Los principales sistemas inhibidores son colecistoquinina, serotonina, adrénergico beta y alfa-1 adrenérgico, dopamina, leptina y melanocortina

Así, podemos representar los tres tipos básicos de MCP: marasmo, que es consecuencia principalmente de la inanición; caquexia, que se desarrolla como consecuencia de nivel bajo pero de larga duración de una respuesta inflamatoria sistémica, y malnutrición hipoalbuminémica que aparece como consecuencia de un daño grave o infección y que es de aparición rápida y duración limitada en el tiempo.

Tradicionalmente, podemos entender dos formas de actitud terapéutica de la malnutrición, no excluyentes entre sí: la nutricional, bien mediante dietas completas o suplementos, y la fármacológica, dentro de esta última entrarían los anticatabólicos y los anabolizantes. Un tercer camino intermedio, de reciente aparición, son los suplementos nutricionales formulados con nutrientes especiales, con los que se pretende no sólo nutrir sino obtener una acción casi farmacológica.

Fármacos estimulantes del apetito

El uso de estos fármacos está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la anorexia de los pacientes con cáncer y con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. También se han utilizado en la anorexia nerviosa, en la delgadez constitucional y en la anorexia asociada a determinadas enfermedades crónicas. Entre los fármacos estimulantes del apetito encontramos:

Acetato de megestrol

Es un derivado semisintético de la progesterona que se empezó a utilizar en la hormonoterapia de rescate en el carcinoma de mama, apareciendo como efecto secundario un aumento de peso. Posteriormente se observó que dicho incremento en el peso era dependiente de la dosis, en el intervalo de 160-800 mg/día. Dosis superiores a ésta no se corresponden con un incremento mayor en el peso, pero sí en la aparición de efectos adversos.

Se ha observado que en pacientes con sida, a los que se les administró este fármaco, además de la ganancia de peso que experimentaban, mejoraban su calidad de vida, sin afectar, sin embargo, a su supervivencia ni al número de infecciones oportunistas que desarrollaban.

El mecanismo de acción por el que el acetato de megestrol produce un incremento en el peso no está claramente dilucidado, parece ser que actúa incrementando los niveles de NPY en el hipotálamo, a la vez que induce la lipogénesis. También se ha descrito la inhibición del núcleo ventromedial del hipotálamo, por interferencia con los canales iónicos de calcio, así como un posible efecto en la disminución de las citocinas circulantes.

Los principales efectos adversos asociados a la administración del acetato de megestrol son la formación de edemas, impotencia, alteraciones menstruales, hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal secundaria, síndrome de Cushing, hepatotoxicidad y enfermedad tromboembólica.

La duración del tratamiento debe ser individualizada para cada paciente, aunque la mayoría de los estudios comprenden un período de tratamiento de 12 semanas.

Dronabinol (tetrahidrocannabinol)

Es el componente activo de la marihuana. Se ha utilizado a dosis de 2,5 a 7,5 mg/día en pacientes con cáncer y sida con una dosis máxima diaria de 20 mg. En un estudio realizado en pacientes con sida, se comprobó que los pacientes en tratamiento con dronabinol experimentaron un incremento del apetito, un descenso significativo de las náuseas, así como una tendencia a la estabilización en el peso frente al grupo control, los cuales fueron paulatinamente perdiendo peso. Los principales efectos secundarios, que pueden aparecer tras la administración de este fármaco, son el desarrollo de cuadros eufóricos y de alucinaciones.

Antiserotoninérgicos

En la anorexia nerviosa se ha observado una disminución en los niveles plasmáticos de triptófano y de ácido 5-hidroxiindolacético en líquido cefalorraquídeo, que parecen recuperarse tras la ganancia de peso. El tratamiento con ciproheptadina ha mostrado resultados variables en estos pacientes. La ciproheptadina es uno de los primeros fármacos aprobados para su utilización como estimulante del apetito, sin embargo su utilización clínica es escasa. Este fármaco ha sido utilizado en pacientes con anorexia asociado a colon irritable, asma y tuberculosis pulmonar, obteniendo resultados estadísticamente significativos, sobre todo cuando la ingesta calórica es inferior a 1.800 kcal/día. La estimulación del apetito producida por la ciproheptadina se atribuye al efecto sedante del fármaco, así como al efecto depresor del fármaco sobre la concentración sanguínea de glucosa.

A su vez, la administración de otro fármaco antiserotoninérgico, como es el pizotifeno, ha mostrado un incremento del apetito y una ganancia de peso en adultos y niños malnutridos tras la administración de dicho fármaco a dosis de 1 a 1,5 mg/día durante 18 meses. Aunque se han observado incrementos de peso que superan los 8 kg, éste oscila generalmente entre 1-3 kg en el 4% al 60% de los pacientes tratados con este fármaco. Sin embargo, este aumento en el peso no se relaciona con la dosis o duración del tratamiento. Este tipo de estudios se diseñaron tras comprobar que tras la administración de pizotifeno, aparecía, como efecto secundario, la ganancia de peso.

Esteroides anabolizantes

La utilización de los diferentes esteroides anabolizantes como estimulantes del apetito ha sido revisada por diferentes autores.

La oxandrolona es un análogo de la testosterona con importantes efectos anabólicos y mínimos efectos androgénicos, con la ventaja de su administración oral, utilizado como estimulante del apetito en diversos ensayos clínicos realizados en pacientes con sida.

Otro análogo de la testosterona, la oximetolona, ha sido utilizado como estimulante del apetito en pacientes caquécticos a dosis de 150 mg/día. Los pacientes tratados con este fármaco experimentaron una ganancia de peso, así como una mejora en su calidad de vida y nivel de actividad diario.

En pacientes con insuficiencia renal crónica, la nandrolona parece mejorar la desnutrición, así como el cuadro anémico y función sexual de los pacientes.

Como efectos adversos más relevantes se puede observar la aparición de ginecomastia, disminución del tamaño testicular, infertilidad, alteraciones lipídicas, trastornos psiquiátricos, poliglobulia, hepatotoxicidad, peliosis y aparición de tumores hepáticos.

Los análogos de la testosterona, a diferencia de ésta, pueden causar alteraciones hepáticas más graves, y aunque su administración presenta una mejor correlación con el incremento en el peso magro de los pacientes, éstos no se han mostrado más efectivos que la testosterona. Además la testosterona, más que los análogos de la misma, se podrían utilizar como tratamiento para el hipogonadismo observado en los pacientes con sida.

La administración de testosterona, intramuscular o transdérmica, se considera como tratamiento de elección en pacientes con sida desnutridos y con deficiencia androgénica. No se recomienda la administración oral por sus efectos hepatotóxicos. En pacientes con VIH que no presenten hipogonadismo, se recomienda la administración de análogos de la testosterona como pueden ser la oxandrolona, ya que ésta puede incrementar el peso magro corporal.

Hidrazina

El sulfato de hidrazina es un inhibidor de la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa e inhibidor de la gluconeogénesis.

Inibidores de la producción de citocinas

Una posible estrategia en el tratamiento de los pacientes con sida desnutridos es la administración de los moduladores de citocinas tales como la talidomida o la pentoxifilina. Aunque el papel de las citocinas inflamatorias en este tipo de pacientes no está todavía claramente establecido, se ha observado un aumento de las concentraciones séricas del TNF durante los períodos agudos de la enfermedad, así como cuando existen infecciones secundarias concomitantes.

Pentoxifilina

La pentoxifilina es una metilxantina utilizada en el tratamiento de las alteraciones arteriales periféricas por sus cualidades hemorreológicas. Posteriormente, se determinaron sus propiedades antiinflamatorias y como modulador inmunitario, atribuidas a su capacidad para inhibir la fosofodiesterasa. In vitro, la pentoxifilina ha sido capaz de inhibir la producción de TNF-alfa por monocitos y linfocitos. Pacientes bajo tratamiento con pentoxifilina y valores de TNF normales experimentaron una mejor calidad de vida y una ganancia de peso del 5% tras tres semanas de tratamiento.

Talidomida

Aunque la talidomida fue inicialmente diseñada como sedante, su indicación principal es el tratamiento de la lepra. La respuesta de la lepra a la talidomida está relacionada con una disminución brusca de TNF circulante, ya que este fármaco es un inhibidor específico del TNF producido por los macrófagos humanos. Durante estos últimos años se ha sugerido que la capacidad antiinflamatoria de la talidomida podría utilizarse clínicamente en diversas alteraciones como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.

El principal problema que presenta la administración de talidomida es su importante capacidad teratógena. Otros efectos adversos menores observados en los pacientes sometidos a tratamiento con talidomida son constipación, rash y fiebre.

Hormona de crecimiento

La hormona de crecimiento humano recombinante es otro tratamiento alternativo en pacientes con sida desnutridos con pérdida de peso, debido a sus cualidades anabólicas. Existen datos que sugieren que este tipo de pacientes presentan resistencia a la acción de la hormona de crecimiento, probablemente relacionado con cuadros de desnutrición, como queda demostrado por las altas concentraciones séricas de hormona de crecimiento y las bajas concentraciones observadas de factor I de crecimiento de insulina (IGF1). La administración de hormona de crecimiento se traduce en un incremento de masa magra y de síntesis proteica, mientras que se reduce la excreción urinaria de nitrógeno. Así, tras la administración de 0,1 mg/kg de dicha hormona en pacientes con sida desnutridos (pérdida de peso del 19%), se observó un incremento en el peso de aproximadamente 2 kg. Este incremento de peso se correlaciona de forma significativa con un incremento en el agua corporal total, así como con un descenso en la excreción urinaria de nitrógeno, por lo que parece ser que la hormona de crecimiento realmente ejerce un efecto anabólico sobre el metabolismo proteico.

Sin embargo, debido al alto coste, así como a los efectos colaterales que se observan tras la administración de este fármaco, es mejor reservarlo para casos muy específicos donde la pérdida de peso sea considerable y hayan fracasado otros tratamientos.

Suplementos nutricionales

Ante el paciente con malnutrición calórico-proteica, que no tiene impedida la alimentación oral, uno de los tratamientos más frecuentes es la utilización de suplementos nutricionales, bien solos, bien asociados a tratamientos farmacológicos que pretenden aumentar el apetito.

Objetivos de la suplementación nutricional

Los objetivos que se pretenden conseguir al añadir un suplemento a un paciente son varios:

a) aumentar su peso;

b) mejorar el control de la enfermedad;

c) favorecer el apetito, y

d) favorecer la alimentación suficiente y completa en nutrientes en pacientes de edad avanzada, que, con frecuencia, comen poco y mal.

Clasificación de los suplementos nutricionales

Debemos diferenciar en primer lugar entre dieta enteral completa y suplemento nutricional.

Entendemos por dieta enteral aquella que cubre todas las necesidades nutricionales, tanto en principios inmediatos como en vitaminas, electrólitos y oligoelementos, formulada de forma equilibrada, y adaptada a la patología que se pretenda tratar. Una dieta enteral completa debe ser capaz de cubrir todas las necesidades nutricionales de un individuo durante meses o años, sin que se produzca ningún estado carencial.

Un suplemento nutricional, en cambio, está pensado para complementar la alimentación oral habitual del paciente y, por tanto, no tiene porqué ser completo, basta con que supla las necesidades proteicas y/o energéticas que la propia alimentación natural no proporciona, bien porque se encuentran aumentadas estas necesidades por procesos altamente catabólicos, bien porque el paciente no se alimenta lo suficiente o por anorexia, o por las características por su patología.

Los suplementos nutricionales propiamente dichos son muchos de ellos hiperproteicos, carecen de algún elemento esencial para la nutrición completa o bien están desequilibrados en la proporción de nutrientes, lo cual impide formular una dieta para un paciente utilizando únicamente estos productos. Muchos de ellos se presentan en forma de polvo para diluir en agua o leche y otros tienen consistencia líquida. Suelen estar bien saborizados. Se clasificans según sean calóricos, proteicos, calórico-proteicos, o para situaciones especiales.

Existen en el mercado productos de nutrición enteral, acondicionados en envases de 500 ml, de vidrio o plástico, que pueden acoplarse a equipos de administración por sonda y ser utilizados como dieta completa para pacientes que no pueden comer, pero que sin embargo, están saborizados y pueden utilizarse por vía oral. En realidad estos productos no pueden ser definidos como suplementos, ya que ésa es su función, pero con frecuencia, uno o dos de estos envases se utilizan como suplementos en pacientes que toman dietas de cocina pero cuya alimentación (por anorexia, etc.) no cubre las necesidades nutricionales diarias.

Por último, recientemente, las casas comerciales que trabajan en el campo de la nutrición han empezado a introducir gran cantidad de productos nuevos formulados con las características de una dieta completa, pero cuya presentación comercial recuerda a los suplementos. Son preparados que tomados en volumen suficiente (1.500-2.000 ml, habitualmente) cubren todas las necesidades nutricionales. Se presentan en forma de tetrabriks, vasos, etc. con cantidades de 150-250 ml, y en ellos, a diferencia de los otros preparados de nutrición completa, se han cuidado mucho las características organolépticas. Aunque pueden utilizarse como suplementos, en realidad no responden a la definición original de los mismos, ya que son dietas completas.

Extracto de  Medicine. 2002;08:4709-16. F Ferriols Lisart.  M Tordera Baviera. 
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