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Protocolo de manejo del Broncoespasmo

Junio 5th, 2008 Posted in Neumologia
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Introducción

El broncospasmo es un evento potencialmente fatal si no es evaluado y tratado correctamente. La valoración inicial a través de la historia clínica y el examen físico  debe ir encaminada a identificar a los pacientes con riesgo vital que requieran consulta inmediata con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ante la posibilidad de precisar intubación orotraqueal. El siguiente paso es clasificar y tratar a los pacientes acorde con su gravedad, teniendo en cuenta además los factores de riesgo de muerte por asma.

Medida de la obstrucción de la vía aérea

La gravedad debe ser determinada por una medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea tanto al ingreso del paciente como durante su evolución durante el tratamiento para evaluar la respuesta a éste. Esta medición puede realizarse a través del flujo espiratorio máximo (FEM), expresado como porcentaje con respecto a los valores normales esperados, o mediante el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS o FEV1) que aún siendo el gold standard es poco usado debido a que el FEM es más fácil y barato.

La saturación de oxígeno (SatO2) es recomendable en todos los pacientes para descartar hipoxemia, ya que el objetivo es mantenerla por encima del 92%; en caso de ser menor debe obtenerse una gasometría arterial basal.

Tratamiento

Oxígeno

Aunque inicialmente se recomendaba la administración de oxígeno a altas concentraciones en todo paciente con broncospasmo grave, existe evidencia de que esto puede ser perjudicial para algunos pacientes en que puede aumentar la PCO2, especialmente en aquéllos con PCO2 inicial mayor de 40 mmHg antes del tratamiento. Además, existe el riesgo de ocasionar un retraso en la identificación de pacientes con deterioro de la función respiratoria, ya que con oxígeno a altos flujos pueden mantener SatO2 en torno al 100% pese a presentar empeoramiento clínico progresivo. Por esto se recomienda administrar oxígeno a aquellos pacientes con SatO2 menor del 92% y con flujos ajustados para mantenerla por encima de esta cifra.

Ventilación mecánica no invasiva

La ventilación mecánica no invasiva ha revolucionado el manejo de los pacientes con agudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin embargo la experiencia en pacientes con crisis asmática es limitada. Puede ser útil en los casos que cursen con insuficiencia respiratoria hipercápnica dado que puede reducir el trabajo respiratorio y la fatiga muscular, pero de ningún modo debe sustituir o retrasar la intubación y la ventilación mecánica en aquellos pacientes que lo precisen.

Broncodilatadores

b2 agonistas de acción corta

Son los fármacos de elección y el más usado es el salbutamol inhalado (4-6 puff cada 10 minutos) en broncospasmo leve o nebulizado a dosis de 5 mg cada 15-20 minutos en casos moderados-graves. En los pacientes con riesgo vital se obtiene una mayor respuesta broncodilatadora con nebulización continua de 5-10 mg/hora. La evidencia disponible no recomienda el uso de la vía intravenosa y sólo debería considerarse en casos de parada cardiorrespiratoria en la que es imposible usar otra vía o en pacientes con escasa respuesta al tratamiento inicial.

Bromuro de ipratropio

Junto con los β 2 agonistas potencia la respuesta broncodilatadora en crisis moderadas-graves. Se usa a dosis de 0,5 mg y puede repetirse en 1 hora si no hay mejoría. Es de primera elección en el broncospasmo mediado por bloqueadores beta.

Corticoides inhalados

Se ha demostrado que un ciclo de 2 semanas de corticoides inhalados a dosis altas (fluticasona 2000 mg/día) puede ser tan efectivo como un ciclo de corticoides orales en el tratamiento de crisis leves-moderadas que no requieran hospitalización, pero todavía no existe evidencia de que puedan sustituir a los corticoides sistémicos en crisis graves, así como también está por aclarar si existe beneficio adicional en su uso en el tratamiento inicial del broncospasmo grave junto a los corticoides sistémicos.

Corticoides sistémicos

Estos fármacos no son broncodilatadores pero son extremadamente eficaces en reducir la inflamación de la vía aérea. Requieren al menos 4-6 horas para actuar y se ha comprobado que la vía oral es equivalente a la vía intravenosa. Se recomiendan a dosis de 100 mg por vía intravenosa/6 horas de hidrocortisona o bien 40-50 mg por vía oral de prednisolona; además, no se ha demostrado relación dosis-efecto, por lo que no existe beneficio en la utilización de dosis más elevadas.

Se ha evidenciado que el uso de corticoides sistémicos en el tratamiento inicial reduce la necesidad de ingreso y un ciclo posterior de 7-14 días el número de recaídas después del alta.

Sulfato de magnesio

Una única dosis de 1,2-2 mg por vía intravenosa a pasar en 20 minutos ha demostrado ser eficaz y segura en casos de broncospasmo grave con mala respuesta inicial al tratamiento y en los casos con riesgo vital. La eficacia de dosis repetidas o perfusión continua no está determinada.

Otros tratamientos

En cuanto al manejo de líquidos por vía intravenosa, hay que tener en cuenta que algunos pacientes requieren rehidratación y correción de alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo de la hipopotasemia que puede ser causada o exacerbada por el tratamiento con β 2 agonistas y/o esteroideo.

La teofilina/aminofilina como monoterapia es inferior a los β 2-agonistas y añadidos a éstos no agregan ningún beneficio pero incrementan los efectos secundarios, por lo que sólo deberían usarse en casos de riesgo vital como adyuvante al tratamiento intensivo convencional.

Los antibióticos se usan con frecuencia aunque en la mayoría de los casos, incluido el broncospasmo desencadenado por infecciones respiratorias, no son necesarios, dado que la mayoría de éstas son de origen vírico.

Valoración tras el tratamiento

Los síntomas clínicos y signos físicos guían las decisiones terapéuticas durante las crisis pero la monitorización del FEM (comparado con el basal inicial) cada 15-30 minutos, y antes y después de cada tratamiento broncodilatador, así como la monitorización continua de la SatO2 son datos básicos para evaluar la obstrucción bronquial y la respuesta al tratamiento.

La mejoría clínica y funcional (FEM > 50%) en pacientes sin factores de riesgo de asma vital permite el alta tras un período de observación prolongado, sobre todo en casos que hayan requerido tratamiento nebulizado.

En pacientes sin mejoría clínica, con deterioro progresivo del FEM < 50% o que presentan signos de riesgo vital durante la evolución se debe contactar con la UCI.

Los criterios que justifican el ingreso en esta unidad son:

  • Necesidad de intubación,

  • Deterioro del nivel de conciencia,

  • Fatiga muscular, o

  • Insuficiencia respiratoria global a pesar del tratamiento con oxígeno a alto flujo.

En el resto de los pacientes que mantienen FEM < 50% pero no presentan signos de gravedad se debe considerar el ingreso hospitalario.

Extracto de Medicine. 2007;09:5817-9. B Braun Saro.  M Duffort Falcó.  I Fernández Ormaechea.  A Alcorta Mesas. 
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