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Hiperplasia Benigna de la Próstata

Junio 5th, 2008 Posted in Nefrología/Urología
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Concepto.

En la definición de hiperplasia benigna de próstata hay que tener en cuenta el incremento del estroma y de las células epiteliales de la glándula prostática, y también tres aspectos fundamentales: el incremento del volumen prostático, la confirmación de la obstrucción al flujo urinario y los síntomas miccionales obstructivos/irritativos.

Epidemiología.

La existencia de hiperplasia benigna de próstata va ligada a la edad, ya que está presente en el 50% de los mayores de 50 años y en el 90% de los mayores de 90 años con criterios histológicos.

Hay diferencias raciales y factores genético-hereditarios, sin que se haya podido probar su asociación con factores sistémicos, nutricionales o tóxicos.

Fisiopatología.

La hiperplasia benigna de próstata condiciona obstrucción por dos mecanismos:

1. Estático: por la compresión anatómica sobre cuello vesical.

2. Dinámico: por aumento y disfunción del tono muscular prostático y vesical mediado por receptores alfa-adrenérgicos.

Prostata

Clínica.

Se distinguen, por un lado, los síntomas de llenado como polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia y tenesmo; y, por otro, los de vaciado como flujo débil, dificultad de inicio, goteo terminal y micción incompleta.

Se utiliza de forma estándar el cuestionario IPSS para cuantificar estas manifestaciones.

Tratamiento médico.

Se basa en la acción sobre el tono muscular vésico-prostático mediante los bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos, y sobre el crecimiento de la glándula con los inhibidores de la 5-alfa-reductasa.

Clasificación

Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores adrenérgicos a1 disponibles en nuestro medio y que pueden emplearse para el tratamiento de la sintomatología miccional se conocen la prazosina, y con mayor difusión la alfuzosina (10 mg), la doxazosina (4 y 8 mg), la terazosina (2 y 5 mg) y la tamsulosina (0,4 mg

La duración del efecto tras el tratamiento con agentes bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodológicamente más difícil de evaluar en su desarrollo clínico, ya que los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estudios de extensión abierta tras oportunas aleatorizaciones mantenidas por tiempos variables de 1, 3, 6 y casi nunca por períodos superiores a 12 meses.

Tratamiento quirúrgico.

Este tipo de tratamiento está indicado en caso de síntomas refractarios a tratamiento farmacológico y también ante la aparición de complicaciones: uropatía obstructiva, hematuria y litiasis vesical.

Resección transuretral prostática Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posición de litotomía, y tras la limpieza/desinfección de los genitales, se introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la intervención.

Incisión transuretral prostática La incisión transuretral prostática (ITUP) constituye una opción terapéutica en pacientes con volúmenes glandulares menores de 30 g, en los que el componente estromal induce obstrucción dinámica al flujo urinario. Esta técnica consiste en una incisión profunda en el tejido prostático realizada desde el cuello vesicoprostático hasta el veru montanum, profundizando hasta la pseudocápsula prostática. Se suele reservar para pacientes jóvenes que desean preservar la eyaculación anterógrada.

Prostatectomía simple abierta o adenomectomía retro púbica o suprapúbica Fue la técnica inicial de tratamiento quirúrgico de la HBP hasta la generalización de la RTUP. No obstante, sigue manteniendo indicaciones precisas, como el gran volumen prostático (mayor de 80 g) o la existencia de patologías concomitantes como la litiasis vesical múltiple. Se procede a realizar una incisión suprapúbica y a través de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la próstata.

Terapias basadas en el láser

La teoría del láser (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación), emitida por Einstein en 1917 demostrando la posibilidad de estimular los átomos para que emitan luz con igual longitud de onda (emisión estimulada), esto es de un solo color, fue el comienzo de una revolución tecnológica que se extendió a todo el desarrollo humano. Pero no fue hasta 1958 cuando Schawlow y Tornes describieron los principios del funcionamiento del láser. Su aplicación en urología propició la utilización de diversas fuentes como el Nd:YAG láser, el Holmium láser (HoLEP) o el Low-power KTP láser (20-40 y 80 Watt). Todos ellos tienen propiedades hemostáticas semejantes a la RTUP o incluso la superan, pero es menor su capacidad de ablación del tejido prostático. Técnicas como el TULIP se encuentran en abandono por sus limitaciones técnicas.

Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU)

Esta técnica consigue necrosis de coagulación en el tejido prostático al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 °C, limitando su acción a la próstata sin dañar la pared rectal. Sin embargo, su elevado coste y compleja tecnología constituyen una limitación actual, que sólo podría ser salvada por una optimización y perfeccionamiento del mismo.

Transurethral needle ablation (TUNA)

La ablación tisular por aguja utiliza radiofrecuencia de bajo nivel (4 a-15 W), mediante agujas. Puede realizarse bajo anestesia intrauretral y sedación ligera, consiguiendo una buena tolerancia.

Termoterapia transuretral

Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia transuretral (TUMT, TransUrethral Microwave Thermotherapy) consigue temperaturas hísticas entre 45 y 55 °C a través de la génesis de microondas en el tejido prostático por vía transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado mecanismo de refrigeración asistido por ordenador para minimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido prostático periuretral, alterando definitivamente los receptores alfa-adrenérgicos existentes a ese nivel.

Extracto de Medicine. 2007;09:5328-41. G Rodríguez Reina.  J Carballido Rodríguez. 
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