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Shock, definición, clasificación y manejo.

April 27th, 2008 Posted in Cardiologia, General

Concepto

El shock se define como un síndrome, de etiología multifactorial, desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno (O2) a los tejidos, bien por aporte inadecuado, bien por una mala utilización a escala celular. Aunque los efectos de la perfusión tisular inadecuada inicialmente son reversibles, esta situación puede conducir a la activación de los mecanismos fisiopatológicos compensadores/ descompensadores, alteraciones metabólicas e hipoxia celular generalizada, lo que provoca alteraciones celulares (por disfunción de la bomba iónica de la membrana y edema intracelular), fuga de contenido intracelular al espacio extracelular y alteración en la regulación del pH intracelular. Todas estas anomalías pueden desencadenar la muerte celular, disfunción de órganos y sistemas, y producir finalmente un fracaso multiorgánico (FMO) e incluso la muerte del paciente. Por tanto, la afectación en el shock es sistémica y las consecuencias clínicas van a depender del grado de hipoperfusión, del número de órganos afectados y de la existencia previa de disfunción de los mismos. A pesar del importante número de investigaciones llevadas a cabo y los avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, la mortalidad del shock persiste elevada; alrededor del 30%-40% de los pacientes con shock séptico mueren en el primer mes y entre el 60% y el 90% de los pacientes con shock cardiogénico. A diferencia, la mortalidad en el shock hipovolémico es muy variable, dependiendo de la etiología que lo provoca y la rapidez en el diagnóstico y tratamiento.

Shock hipovolémico

En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (TO2) y consumo de oxígeno (VO2) a los tejidos. En el análisis hemodinámico se observan presiones de llenado (presión venosa central [PVC] y presión capilar pulmonar, [PCP]) y gasto cardíaco (GC) bajos y las resistencias sistémicas altas. Incluye dos subtipos.

Shock hemorrágico

La hemorragia es la causa más frecuente del shock en los pacientes traumatizados. La forma más grave corresponde a la exanguinación, hemorragia masiva superior al 40% del volumen sanguíneo del paciente, provocada por la lesión del sistema vascular o por lesión de las vísceras macizas abdominales (bazo o hígado).

Shock hipovolémico no hemorrágico

Está desencadenado por la pérdida de fluidos intravasculares, como en el caso de las quemaduras, deshidrataciones, diarrea, vómitos, secuestro en el tercer espacio por pancreatitis aguda grave, etc.

Shock cardiogénico

Se define el shock cardiogénico (SC) como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un adecuado aporte de O2 a los tejidos y satisfacer sus demandas metabólicas. La alteración primaria, por tanto, es la disfunción cardíaca, con pérdida de la función contráctil miocárdica, lo que conduce a un bajo gasto y una disminución del TO2. El diagnóstico hemodinámico se realiza cuando se presenta hipotensión (menos de 90 mmHg o un valor inferior a 30 mmHg por debajo de los niveles basales, al menos durante 30 minutos), disminución del índice cardíaco por debajo de 2,2 l/min/m2 (generalmente inferior a 1,8), con PCP superior a 18 mmHg6. Otras características son el aumento de las resistencias vasculares sistémicas (más de 1.800 dinas/seg/cm-5), disminución del índice de trabajo ventricular izquierdo y el descenso marcado del TO2. El SC complica aproximadamente un 6%-7% de infartos agudos de miocardio (IAM).

Shock obstructivo

En algunas clasificaciones este tipo de shock aparece dentro del SC. En este caso lo que se produce es un descenso del GC de causa extracardíaca, de forma secundaria a una obstrucción del flujo sanguíneo, y lo afectado es sobre todo la función diastólica ventricular.

Shock distributivo

En este tipo de shock se produce una alteración en el continente sanguíneo, con importante vasodilatación y disminución de las resistencias vasculares sistémicas, lo que provoca una mala distribución del flujo (que puede ser cuantitativamente normal). El más representativo es el shock séptico10, en el que un foco infeccioso desencadena toda una cascada de mediadores inflamatorios que van a producir la alteración microvascular y la vasodilatación que lo caracteriza. Otras alteraciones fisiopatológicas incluyen la agregación de leucocitos, la depresión en la contractilidad miocárdica y la disfunción de las células endoteliales, que facilitan la alteración de la microcirculación y de la distribución del flujo sanguíneo.

Shock endocrino

Se produce como resultado de una infra o una sobreproducción hormonal. En el caso del hipotiroidismo y coma mixedematoso se observa descenso del GC por disminución del inotropismo y por bradicardia. También se produce una disminución del drive ventilatorio en respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. La tirotoxicosis y la insuficiencia adrenal aguda también pueden facilitar hipotensión y desarrollo de shock.

Shock neurogénico

Provocado por lesión medular o de sistema nervioso central. No obstante, ésta es una clasificación con connotaciones didácticas, pero no se debe olvidar que entre los diferentes tipos de shock suele producirse un solapamiento y mezcla de elementos que producen la inadecuada perfusión.

Objetivos terapéuticos.

Ante una situación de shock debemos comenzar el tratamiento inmediatamente, de forma paralela a la aproximación diagnóstica y a la monitorización. En cualquiera de los tipos de shock, el primer paso a realizar es el aporte de fluidos intravenosos para conseguir la corrección del volumen circulante.

- Shock hemorrágico. En el shock hemorrágico es fundamental el control del foco de sangrado, mediante cirugía o embolización, según los casos, así como la corrección de la coagulopatía acompañante.

- Shock cardiogénico. En el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio, además de estabilizar la tensión arterial y corregir la hipoxemia, es prioritario conseguir la repermeabilización de la arteria coronaria responsable; asimismo, se deben descartar complicaciones mecánicas susceptibles de corrección quirúrgica.

- Shock séptico. En los pacientes con shock séptico se debe realizar una adecuada toma de muestras para cultivo en el laboratorio de Microbiología e inmediatamente comenzar con antibioterapia empírica de amplio espectro y búsqueda y drenaje del foco origen de la infección. Se recomienda la administración de esteroides intravenosos en los pacientes con shock séptico que, a pesar de aporte adecuado de fluidos, requieren tratamiento con vasopresores para poder mantener la tensión arterial.

JL Pérez Vela.  N Perales Rodríguez de Viguri.  Medicine. 2005;09:2933-43.

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