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Manejo general y extrahospitalario de pacientes con enfermedad pancreática y de las vías biliares.

Abril 26th, 2008 Posted in Gastroenterologia
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Introducción

La continuidad asistencial a la consulta externa de un hospital o a los controles particulares es una exigencia para la correcta asistencia de los pacientes individuales, como para conseguir un adecuado equilibrio en el acceso a las servicios sanitarios, así como una eficiente organización de los recursos sanitarios. En el caso de las enfermedades de la vía biliar y del páncreas, cabe definir un grupo de escenarios clínicos típicos, susceptibles de este tipo de manejo general coordinado en su etapa diagnóstica. Una vez establecido el diagnóstico, son fundamentalmente las enfermedades inflamatorias del páncreas las que pueden beneficiarse de un control evolutivo no limitado al medio especializado, sino que por el contrario debe asentarse firmemente en cuidados de salud radicados en la comunidad.

Dolor agudo o recidivante en piso abdominal superior

Casi siempre, el paciente que se presenta con dolor agudo sospechoso de ser atribuible a enfermedad biliar o pancreática es derivado a un  hospital para ser valorado. Esto se da ciertamente ante la sospecha de pancreatitis aguda, dada su potencial gravedad evolutiva. Ante un cólico biliar típico sin criterios de complicación, y que se controla bien con tratamiento médico inicial, cabe una derivación para tratamiento quirúrgico diferida, garantizando un buen seguimiento clínico extrahospitalario, en tanto se produce la confirmación diagnóstica y el acceso a la colecistectomía. Cuando existen criterios de colecistitis el ingreso hospitalario es mandatorio. La pancreatitis aguda recidivante es una situación clínica compleja, que exige una estrecha cooperación entre Atención Especializada y Atención Primaria.

Dolor crónico en piso abdominal superior

La pancreatitis crónica es una enfermedad que en una importante proporción de casos cursa con dolor abdominal crónico. Su causa más frecuente sigue siendo en nuestro medio una elevada ingesta de alcohol, aunque desde luego esta no es la única etiología posible. Es muy importante que en Atención Primaria se realice un adecuado despistaje de la pancreatitis crónica, solicitando pruebas de imagen o de función pancreática, si son accesibles, o remitiendo al paciente a Atención Especializada. Estos estudios deben hacerse tanto en los casos en que existe ingesta de alcohol, como en aquellos otros que puedan ser compatibles con otras etiologías.

El dolor abdominal intenso y persistente es uno de los síntomas de inicio del cáncer de páncreas. Otros síntomas y signos iniciales son la ictericia, especialmente en los casos con afectación cefálica, y la pérdida de peso. En ocasiones, la depresión forma parte del cuadro, incluso precediendo a otros síntomas. Ante cualquiera de estos hallazgos clínicos debe activarse un rápido mecanismo diagnóstico, ya desde Primaria, que permita, en la medida de lo posible, adelantar el tratamiento de esta neoplasia.

Dispepsia

La litiasis biliar no es causa de dispepsia, entendida esta como síntomas intermitentes o continuos de malestar en piso abdominal, con o sin náuseas y vómitos, pesadez, flatulencia. 
De acuerdo a la alta prevalencia de la colelitiasis (10% en la población general adulta de ambos sexos) no es infrecuente diagnosticarla si se utiliza la ecografía en el estudio de la dispepsia. Por tal motivo, el hallazgo de una colelitiasis en el contexto de un paciente con sintomatología dispéptica debe ser cuidadosamente considerado, antes de atribuirle dichos síntomas a la litiasis biliar. Es más, el uso de la ecografía  no está indicado de forma sistemática dentro de los auxiliares diagnósticos de una  dispepsia bien definida.

Sospecha de colangitis

La colangitis es una situación clínica grave, que requiere un diagnóstico y tratamiento sin demoras. La aparición de fiebre, con signos de probable bacteriemia como pueden ser escalofríos, en un paciente con enfermedad biliar conocida, o con otros signos o síntomas que apoyen este origen, debe poner al médico de Atención Primaria en la pista de una derivación al medio hospitalario para confirmación diagnóstica e instauración del tratamiento más adecuado.

Ictericia de causa extrahepática

La aparición de ictericia en ausencia de colangitis puede ser manejada como un cuadro de urgencia relativa. La realización de analítica y ecografía, si es accesible de forma inmediata desde Atención Primaria, puede ayudar a la orientación diagnóstica inicial. En los casos de enfermedad pancreática o de las vías biliares, la ecografía permite ubicar en la mayor parte de las ocasiones el lugar de obstrucción causante del signo. En los casos de cáncer de páncreas existirá dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, aunque no siempre se podrá establecer por este método la existencia de masa pancreática. En el caso de la coledocolitiasis, la ecografía, en un importante número de casos, será capaz no solo de ubicar la obstrucción, sino de visualizar el propio cálculo. No obstante, los requerimientos de confirmaciones diagnósticas y terapéuticas de todos estos cuadros hacen que en la práctica sea razonable remitir estos casos al medio hospitalario sin demora.

Control evolutivo de las enfermedades inflamatorias del páncreas

Este es el campo de mayor interacción potencial entre Atención Primaria y Atención Especializada. Más de un 80% de los casos de pancreatitis aguda son causados por una ingesta crónica elevada de alcohol. La retirada de la ingesta alcohólica, así como la del tabaco, son imprescindibles para la estabilización de la enfermedad, marcando el pronóstico vital del paciente. El papel de la atención sanitaria comunitaria médico-enfermera es insustituible en este campo. Es obligación del medio especializado trasladar a la Atención Primaria toda la información diagnóstica, etiológica y de momento evolutivo de cada caso para el diseño en Primaria de una estrategia de soporte que permita alcanzar estos objetivos, junto con los de soporte nutricional y de cumplimiento terapéutico.

F Carballo Álvarez.  J Cruzado Quevedo.  Medicine. 2008;10:525-6.

 

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