Apuntes

Avances en la antibioterapia empírica. Aplicaciones prácticas al tratamiento de las neumonías, de las infecciones urinarias, abdominales, de partes blandas y de sepsis de origen desconocido

Principios generales.

La antibioterapia   empírica debe guiarse por unos principios básicos:

• Elección según la  sospecha clínica del germen responsable con el espectro antimicrobiano más  estrecho posible.

• El tratamiento   inicial debe modificarse o no según la respuesta clínica y la información   del laboratorio.

• La situación   clínica inicial determina la elección y vía de administración del   antibiótico, así como la necesidad de terapia de combinación.

Tratamiento empírico de la NAC.

El Neumococo continúa  siendo la causa más frecuente de NAC y la resistencia a la penicilina ha   aumentado en todo el mundo. El comienzo precoz del tratamiento empírico ha   demostrado reducir los índices de mortalidad por neumonía. La incidencia de   S. pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) ha aumentado en todo   el mundo. Sin embargo, la susceptibilidad del neumococo a la penicilina no   predice el pronóstico clínico. Especial preocupación produce el incremento   de las cepas con alta resistencia a la penicilina (concentración mínima   inhibitoria [MIC] superior a 2,0 μ g/ml) y a otras clases de antibióticos,   incluyendo macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazole (TM-SX) y   fluorquinolonas.Los pacientes con NAC y bajo riesgo de mortalidad pueden   tratarse en el domicilio con antibióticos orales.

 - Los pacientes inmunocompetentes   sin exposición reciente a antibióticos y sin comorbilidad se pueden tratar   con un macrólido o doxiciclina.

 - Si el paciente ha recibido  antibióticos recientemente es preferible utilizar una quinolona   respiratoria como el moxifloxacino o un macrólido como la azitromicina o la  claritromicina con altas dosis de amoxicilina.

- En los pacientes que ingresan en una planta de hospital se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido 

- En los enfermos que, por su    mayor gravedad, precisan ser ingresados en la UCI el tratamiento  recomendado es la cefotaxima o la ceftriaxona asociada a una fluorquinolona  con actividad antineumocócica elevada (levofloxacino) o a un macrólido. 

- Si existe el riesgo de presencia de   Pseudomonas aeruginosa,  sería adecuada una combinación de un betalactámico antipseudomonas con actividad frente al neumococo (cefepima o piperacilina-tazobactam) y ciprofloxacino. Otra alternativa sería el  empleo de carbapenémicos.

- Si existe un antecedente de  anafilaxia documentada a betalactámicos, podría realizarse la cobertura con levofloxacino asociado a glucopéptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas.

Tratamiento empírico de las infecciones urinarias.

La causa más  frecuente de ciscitis en la mujer es E. coli y el tratamiento si no existen condiciones comórbidas que lo aconsejen, debe ser pauta corta de 3 días. Las formas leves moderadas de pielonefritis pueden ser tratadas con   antibioterapia oral. Debe realizarse prueba de imagen nefrourológica en   pacientes sin respuesta clínica tras 48 horas de antibioterapia empírica  adecuada. En la bacteriuria asociada a catéter sólo está indicado tratamiento antibiótico en caso de síntomas y piuria acompañante.  

- El tratamiento empírico recomendado es TMP/SMX, 160 mg/800 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días.  

- En pacientes que tienen  contraindicaciones para las sulfamidas se puede utilizar nitrofurantoína por vía oral (100 mg dos veces al día durante 7 días).

- Las quinolonas de  segunda generación, como el ciprofloxacino (250 a 500 dos veces al día  durante 3 días), se deben considerar en áreas donde el E. coli  presenta una proporción de resistencia al TMP/SMX superior al 20%. El   tratamiento se debe prolongar 7 días si el paciente es diabético, mayor de  65 años o presenta una recidiva de su ITU.

Tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales.

Los antibióticos  utilizados deben cubrir un espectro bacteriano que incluya bacilos aerobios  gramnegativos, cocos grampositivos y bacilos anaerobios.  

Tratamiento empírico de la infecciones de partes blandas.

La celulitis  periorbitaria y facial requiere ingreso hospitalario. Existe controversia  sobre la utilización de antibióticos bactericidas o bacteriostáticos en la  celulitis, ya que parece que los primeros, en algunos casos, pueden  favorecer el desarrollo de fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico.  En estos casos se propugna la utilización de inmunoglobulina polivalente por   vía intravenosa. 

Tratamiento empírico de la sepsis de origen desconocido.

Es primordial el  inicio inmediato de antibioterapia empírica por vía intravenosa y a dosis  máximas, con cobertura frente a bacterias grampositivas y gramnegativas.  

Resumen de  Medicine. 2007;09:5959-66.